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1、口腔科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*曰儿童口腔扁平苔葬病例报告病例一女性，5岁，*籍。主诉：上下唇及右侧舌缘白色病损伴口干灼痛1年余。现病史：1年前家长发现患儿右侧舌缘白色条纹状病损，未予重视，后又发现上下唇唇红黏膜有散在条纹状白色病损，伴烧灼样疼痛。于外院治疗（具体不详），效果不佳。遂就诊于我院口腔黏膜科就诊。检查见：患者上下唇唇红黏膜见白色条纹，较黏膜表面稍高，病损表面干燥，呈暗红色（图1）,右侧舌缘见0.8cmXl.2cm白色条纹，表面呈珠光色，病损区黏膜较光滑（图1）,舌乳头轻度萎缩，无明显糜烂及充血。口腔内未见
2、踽齿及银汞充填物，全口牙龈未见肿胀和充血。上下唇唇红都膜白色条纹病损右侧舌缘白色条纹状病损图】唇部及舌部白色条纹状病损否认系统疾病史及传染病史。无药物过敏史。家族中患者的姐姐曾患有口腔扁平苔麻。初步诊断：口腔扁平苔癣。治疗：VitE每日15mg,于病损部位涂擦，VitB2口服,每日LImg。每月复查1次，2次复诊后右侧舌缘的白色条纹明显减轻（图2）,唇部病损无明显改善。图2儿童OLP临床病例右侧舌缘的白色条纹明显减轻病例二男性，10岁，贵州籍。主诉：口腔内多处黏膜白色条纹状病损2年余。2年前家长发现患者上下唇红唇、双侧颊部及舌背黏膜网状或环状白色条纹，未做任何治疗，现病损区有灼痛感，遂就诊于我
3、院口腔黏膜科。检查见：上下唇红唇、左右颊部及舌背黏膜可见网状或环状白色条纹，稍隆起于黏膜表面，病损区未见充血、糜烂及溃疡。口腔内未见隅齿及银汞充填材料，全口牙龈色、型、质无异常。否认系统疾病史及传染病史。无药物过敏史。家族史:患者的母亲曾患有口腔扁平苔麻。初步诊断：口腔扁平苔癣。治疗：VitE每日25mg,于病损部位涂擦，VitB2口服,每日L2mg。每月复查1次，3次复诊后双侧颊部、舌背及上下唇红唇白色病损明显改善。讨论2例病例报告中的OLP患者都是儿童，据相关资料报告儿童在整个患病群体中所占比例约0.56%,OLP病因复杂，可发生在口腔黏膜任何部位，以颊部最为多见，此外是舌,唇，硬腭，病损
4、部位可有糜烂溃疡和斑片形成，多数患者有疼痛、粗糙等不适症状。口腔扁平苔葬根据病损形态分为网状型，环状型，条纹型，斑块型，丘疹型，水疱型，糜烂型和萎缩型，其中糜烂型易恶变。现就儿童OLP的可能病因，临床表现，诊断依据及治疗作如下讨论。L病因目前OLP的病因尚不明确，可能与免疫因素、精神因素、内分泌因素、感染因素、微循环因素、遗传因素、系统性疾病、口腔局部刺激因素等有关。儿童OLP病因也不明确，可受HBV疫苗的接种、HeV感染、自身免疫性疾病、服用药物、遗传及其他不确定因素的影响。本组病例患儿OLP的可能病因：1.1 遗传因素OLP与遗传有一定的相关性，临床上曾在一个家庭中发现有多人发病。有学者发
5、现OLP的HLA抗原的A3、B5、B8位点有异常，频度增高。但也有持反对意见者。近来国内有学者报告，OLP患者与HLA-DR1关系密切。病例1的患儿，其姐姐曾患有口腔扁平苔麻，病例2患儿的母亲也曾患有口腔扁平苔葬，这与OLP与遗传有一定的相关性的结论相契合。殷操报告的6例儿童OLP患者中，有2例患者为姐弟发病,这也说明OLP与遗传因素有关。1.2 精神因素精神因素成为罹患OLP的重要病因，据报道有约10%的OLP患者有精神创伤史，或因生活和学习压力过大导致情绪波动，精神紧张等。临床上因OLP就诊的患儿，当问及精神压力是否大时，大多患儿告知学习压力大，基本没有自己的娱乐时间。病例1中的患儿父母于
6、1年前离异，病例2患儿学习压力太大等都提示精神压力可能成为OLP发生的因素。1.3 其他近年来，有相关研究表明真菌(主要为白色念珠菌)很可能与口腔中的常见黏膜病，如扁平苔麻、白斑和黏膜白色角化病等的发生、发展具有相关性。Ltnld-strom等报道了对OLP患者采用抗真菌治疗后，90%的病例都取得了临床进展。于敏(2002)等报道，儿童OLP还与幽门螺杆菌及丙肝病毒感染关系很密切，但在本组报告的2例患儿中尚未体现。临床发现OLP患儿与其他健康儿童相比，口腔条件较差,当口腔卫生得到改善后，其病损大多会减轻，据报道某些药物如卡普托利也会引起苔葬样病变，银汞充填物周围的黏膜容易发生苔葬样病变。此外，
7、有文献报道OLP患者上皮固有层内有大量淋巴细胞呈带状浸润，浸润的淋巴细胞以T淋巴细胞为主等，提示OLP可能是由T细胞介导的免疫反应性疾病。这些因素在本组病例报告的2患儿中未体现，但是在临床上对这些因素我们要加以重视。2 .发病年龄与比例OLP好发于中年人，发病年龄多见为30飞0岁，患病率为0.设4虬女性多于男性。儿童发病较为少见，在整个患病群体中所占比例约056%。PereyWilliam(1929)发现1例9个月婴儿患OLP,BUrket报出OLP最小年龄为6岁，国内学者(1979)报导OLP发病的最小年龄为9岁,李辉军(1980)报导最小年龄12岁，徐志鸿(1981)报导最小年龄为13岁，
8、史慧宝(1982)报导最小年龄为10岁，殷操(2004)报导发病平均年龄为9.8岁。本组病例1中的患者为5岁的女童，年龄较小，是目前国内报道的罹患OLP的最小年龄。3 .临床表现口腔扁平苔葬是一种较常见的发生在口腔黏膜的慢性自身免疫性疾病，其临床表现为白色损害，伴或不伴有充血糜烂气主要临床分型有：斑纹型和萎缩糜烂型。病例1患儿的口腔扁平苔葬临床表现为：上下唇的唇红粘膜有白色条纹，病损表面干燥，颜色呈暗红色，右侧舌缘有白色斑块，表面呈珠光色，病损区黏膜较光滑，舌乳头轻度萎缩；均无明显糜烂和出血。病例2患儿的口腔扁平苔裤临床表现为：左右颊部、上下红唇及舌背黏膜可见网状或环状白色条纹及白色斑块，病损
9、稍高隆起于黏膜表面，病损区舌乳头轻度萎缩。4 .诊断依据口腔OLP诊断一般可根据病史及典型的口腔黏膜白色病损作出诊断，必要时需进行组织活检及免疫病理等实验室检查结果进行确诊。病例1患儿被诊断为OLP主要依据为：病损为白色斑块伴有萎缩；患儿感觉口干，口腔黏膜有烧灼感,自觉病损区疼痛，患儿至父母离异后精神心理上的改变等。病例2患儿诊断OLP的依据有：双侧颊部均罹患；病损为网状或环状白色条纹，病损区灼痛，患儿学习任务重导致的精神压力过大等。5 .治疗方法临床症状不显著的儿童OLP可以不做治疗，只需对其定期复诊观察即可；对临床症状明显的患儿可使用激素免疫抑制剂治疗，避免刺激性饮食。局部主要使用皮质类固
10、醇涂擦,对慢性和复发者使用氨苯碉是安全而且行之有效的。本组病例报告的2患儿均有偏食，所以给予维生素B2和维生素E胶囊补充营养。针对病例1的患儿因父母离异后精神上的改变进行了良好的沟通和心理疏导。建议病例2家属减轻患儿的学习压力。左侧下颌骨囊肿病例分析L病例资料患者，男性，70岁，因“左面颊部疼痛20天，发现左下颌骨病变7天”入院。患者约20天前无明显诱因出现左颊面部疼痛，多次到当地医院就诊，行全景片检查，发现左下颌骨病变，诊断为“左侧下颌骨囊肿”并给予患者抗炎治疗（具体不详）半个月，疼痛未见明显缓解。随后建议患者行“左下颌骨囊肿开窗减压术”，因个人原因未做任何处理。患者今来我院就诊，门诊行相关
11、检查后,以“左下颌骨病变（囊肿?肿瘤？）”收治入院。患者全景片示：左侧下颌角处见一约5.0X30cm大小椭圆状暗影，边缘整齐，38水平阻生，38牙冠及37远中根位于暗影内，根部未见明显破坏，左侧下颌角下缘见不规则骨质缺损区域。CT示：右下颌角处可见3.5X2.5XLOCnI大小虫蚀状骨质破坏，舌侧骨板破坏，颊侧骨板不连续，38牙冠及37远中根位于暗影内。专科检查：双侧面部外形对称，左侧下颌角处压痛明显,表面皮肤颜色正常，皮温不高，未扪及明显病变。张口约2横指，开口型正常，口腔卫生情况较差，牙结石I度。口内见37牙体I度松动，叩痛（+）,温度刺激敏感；36,37所对应颊侧骨板有压痛，未扪及乒乓球
12、样感，口腔前庭未见明显变浅，颊舌侧牙龈无红肿，糜烂，口内未见新生物，双侧颌下淋巴结未触及。完善相关检查后于2016年4月5日在全麻下行“左侧下颌骨部分切除术+左侧功能性颈淋巴清扫术+左下颌骨缺损重建术+左侧颌下腺切除术”，术中冰冻病理诊断：（左下颌骨病变）鳞状细胞癌。肉眼观察：下颌骨6.5X4.5X2cm,上见牙齿2枚，骨组织上附少许软组织约5X5X1cm,软组织部分区灰白，质脆。术后行常规病检查示：（左下颌骨原发灶）鳞状细胞癌，高分化，侵及固有层纤维组织，其下肌组织及骨组织未见癌累及，标记的前缘切端，后缘切端，内侧切缘均未见癌累及，标记的底部及顶部切缘均未见癌累及；送检左颈部淋巴结2枚见癌结
13、节，余未见癌转移。患者术后恢复良好，于术后10天出院。肿瘤科会诊意见，拟续行辅助放化疗，暂未复诊。2.讨论原发于颌骨中央性的鳞细胞癌是临床少见的原发性颌骨骨内癌，其来源尚无定论，一般认为来源于残余的牙源性上皮，来源于涎腺上皮，或颌骨内异位颌下腺或舌下腺组织IHIo原发性颌骨骨内癌好发于5060岁的自然人群，男女均可发生，男性多于女性。根据安徽医科大学附属省立医院12例原发行骨内鳞状细胞癌临床病例报告：理论上骨内癌上下颌骨均可发生，但下颌骨多见，可能是发生于上颌骨骨内癌难于同上颌窦相区别。本病例亦是发生于下颌骨。原发性颌骨骨内癌的早期症状往往同颌骨囊肿类似，当肿瘤侵犯到牙槽神经分布区时会表现为牙
14、痛、下唇麻木、局部肿痛和肿块。病情往往到出现了以上12个症状时才被发现，因此出现相关症状时应考虑到原发性颌骨内癌的可能。原发性颌骨骨内癌的相关文献中均提及全景片示骨质破坏，边界不清并具有浸润性等影像表现。但全景片不能分辨囊肿和实性肿瘤，不能显示软组织肿块边界，也不能显示周围肿瘤浸润和淋巴结转移的情况，因此术前常漏诊或误诊为囊肿、造釉细胞瘤等。CT较颌骨全景片分辨率高可以显示微小病变，可减少误诊和漏诊率；CT对肿瘤的分期、手术方式的选择、预后估计等均具有重要的指导作用，本病例于外院仅行全景片检查，误诊为“左下颌骨囊肿”。原发性颌骨骨内癌手术治疗的5年生存率可达52.44%。而放疗或化疗5年生存率
15、为0,预后差，推测应与其无法早期诊断有关。故建议对相关可疑病例行CT检查以辨别肿瘤的范围，密度及边缘侵蚀破坏情况，必要时可取活检送病理，条件允许时可行术中冷冻并同期手术。上颌中切牙牙根内吸收病例报告牙根内吸收是指牙根内发生的进行性病理性吸收，无明显临床症状，多在X线检查时偶然发现，一般表现为膨出于根管的圆形或卵圆形透射影，有时是根管影像的整体性增宽,严重者可导致牙齿丧失。现通过1例上颌中切牙牙根内吸收病例的治疗，谈谈牙根内吸收患牙的治疗体会。1病例资料患者男，45岁。2008-05-04就诊于广东药学院附属第一医院口腔科，主诉上前牙变色，影响美观，要求修复。患者约10年前上前牙外伤，当时无明显
16、疼痛和松动，未予特殊处理，现该牙变色，影响美观。检查见右上中切牙牙体变色，呈灰褐色，近中切角小面积缺损，叩诊（-），松动（-）,冷热测无反应，牙龈无红肿，根尖区无压痛不适；邻牙无明显牙体缺损和松动；咬合基本正常。X线片辅助检查示：右上中切牙牙根内吸收明显，根管内径大于根径的1/2,根尖孔敞开，根尖有阴影，牙根长度短于对侧同名牙（图la）o图Ia牙根内吸收；与患者进行充分沟通后确认以保留患牙为目的的治疗方案，行根管治疗。同时向其明确治疗长期效果欠佳，有需要拔除患牙的可能性，患者表示理解。治疗过程如下。（1）根管治疗及冠修复：开髓，拔髓，扩大根管，根管消毒后行VitaPeX糊剂+牙胶充填；X线片示：糊剂充满根管达根尖，根充密实（图1b）。
