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1、“1上匕梵医疗质量督导检查表（外科系检查人员：检查科室检统用表）SWfHJ得分序号检查项目检杳办法扣分办法扣分扣分说明1核心冽度（2分）1.学习记求：行口.无口不完整口2 .对本科型医务人员迸行核心制度考修底档（如试卷）：W,无口3 .抽寅人数（）人.知晓人数（）.知a程度（要求oo一项缺陷扣1分，扣完为止2落实各项医疗原St管理制度，血点是核心别度的情况死亡病例诗论记录（出岚鹤历讨论记S（U（三级杳房、屹、色、赋症、S并讨论记录5分）1.2E幻科空记戢:）各记录书写册入、及时r死亡病例讨论记录.否口,不完整口（好个死亡病历讨论）医却交接班本，fe.否口.不完整口出院病历讨论记录.SO.不完禁
2、（年月至少一次）三城会房、危、ft.班摩小者讨论记是口,.不完整口2）病重负贵人及科主任签字，死亡病例讨说记染.?JD出院*历时论记录.SO三奴会唐、危、烈、玳淀、1.蜜也者讨论记录，是口,3）总结点见详细,且有相应处理：死亡病例讨论记录？,HiSifitW.危、急、小症、S嘘患乔讨论记杀.否口2.分析、总结记录：.无口,不完整Q每项缺陷扣2分,扣完为止3苜除负I分）1.抽查科室在内人员I人,知院平（）%一人不知晓扣1分,扣完为止4.级医师1房制度（5分）1.抽Sf在柒徜历JO份.后程记录符合三级医Wiit再科%.否（）份，一份IMe扣I分,扣完为It5医M制啜的执行情况及医制合格率的检查情况
3、（2分）1.抽查5份病例，是否存在些授国心：C例，否C2.抽育科室在岗人员2人.对口头医疆执行如晓（认.一例然陷扣I分6危急依报告制度的执行情况水（10分）1.抽置地总值G记本，登记及时、准粕,iWJtt.否）次2.抽取10份危软箱,资疔是否有相应处理并记录，徜历中I.否口.其他_一份屎陶拉I分7具有法定资旗的庆务人员1.否口一缺陷扣1为SD者提供桁情评估,HffAJJS评估肾理制度、操作规数与程序.每位住院思H均行省宜的诒疗计划,由诙找职称医体负责评价与核准，并有院科两级的诊疗质总监督管理IW度.对存在问Ia及时反馈.*（S分）2 .抽套在集柄加10份（首选他流历人）,在无人院病例评估：,无
4、口（）Hh相情田估的结果及调整的诊疗方案均记录在褥历中I.否口份（）.3 .是否掩照论疔Ifi南、操作视正实施论疔工作：tt.否口价（）.4 .童籽上缴发怵费房记戏毡否仃实质性内容姑口.否口.份（）.5 .泰仆孙无此项培训资料及忖ft、整改记录：.无口.不克婺。6 .是否及时进行色，RM唯拈例科内讨论.I1.Q.否,份（）7 .是否根据戒情及时进行科间、院内会母.否口.份（）加有抢救拉拉制度是古落实到位.西口份（）分,扣完为止8转诊或转科流程址位.有粉情和病历等贸科交接制度并落实.保阳诊疗的煌被性（2分）1 .抽黄人数2人,知晓人数（）人.知晓程度_.2 .抽杳转科病历2份.符合标猴（）份，不
5、符合标熊）份：朴科记玳）份.:接收记录（）份；无转科知晓同意“）份：病历费科不全份一份缺陷扣I分,扣完为止9.取者合法权核保护制履、医理沟通制网、医也知情网点告知川度的落实饰况（入庇医也谀话、对手术.麻胖、Ift屹诊疗操作、特殊诊疗或输血、JSBt药品、耗材等时履行书面知饰同意.）（10分）1 .抽查人数2人,知晓人数（）人.知晓程收_.2 .抽杳在架病历1。份首选危也病人）,符合标准（）t不符合标准（）t:映入院医患谈话（）份；依芍创维作股输出知情同诋H（）份；映药修、耗材知情问意书）份I其他（份1份统陪扣I分，扣完为止10保护等HKJ私权.尊R民族习惯和宗教伯仰的情况2分）抽杳人数2人知酰
6、人数（）人.知晓程度.-不知晓扣1分.拉完为止I1.根据患者病情,选邦增立的躺床怆查，并将检查结果记录、分析在衲例中S分）1.抽杳花架病历5份：检SS钻JK未回报）份2抽查在架扃Rj5h过度松森：（份：检森阳性率:CH）%彩招（）%MRI（介入检查（）%一SHB历扣I分12对住院时间超过30天的电皆进行济理9评价行明勘管理规定、评价分析记录、主管滞门监评.定期Jfi察.住院时间超过30天的也方*理记录，（3分）检查标门住院时间拉30天病历（）t.是否漏投：（）份,苦口过度诊疗：有口.无口科室分析坪价I有口,无口,不完整口一-缺陷扣I分，扣完为止13院内会馋时会除医珅费颁、时小、公诊记录的现范性
7、.及会诊意处的落实.全IS1.检钱院内科间会诊病历5份：登记是否完整：1.i11.?（）次.）艮申请者签字I是（次，SQ2）次会诊者签字I足口（次.S例屎陷扣I分,扣完为止大会追记亲本P3分）3）会修诋见是否及时记录：.否口次：是否及时落实IJ.否口次工抽查急会诊时ISiIO分钟内（）人次.超过时间分钟（）人次14由科主任、护士长与具备责赃的人员组成员JS与安仝管理小何,并a开展:作的记录.（医疗境埔9安全管理记*医院时科室芍明确的颁负与安全Ifi标,医院与科室定（3分）1.质与安全廿理小姐I1）丽业与安全小蛆人m组成：合理口,不合理口2年度工作计划：W,无口3 .科空质依与安全工作制度：在口
8、.无,不完整口2.ftfridD姆月专项医疗版景与安全工作记录Ift.无口.不完整口2）得月进行白费井记求：有口，无口,不完整口3）每季度版fit持绘改进记录：有口.无,不完整口4 .会而培训资料畲,有无此项培训内容及记录：ft.无。5 .科室定期进行曲结、分析：有口.无口,不完将口6 .定期对科室协St与安全进行自我评价并做相应总结记亲：有口，无口，不完赘口处候陷IUI分.扣完为止15加强住院诊疗活动Mi麻涛理，而存在何IM及时反馈（2分）1.抽杳本科室医务人员2名.知晓“医疗侦量与安全的相关规定”（）人,知晓程度一2.IKift2Z科空医务人员对持摊改进诊疗*6M的意见。建设（意见1.j建
9、议WJF拮果记录栏详细记录）一人次不知晓扣1分16“小齐安全目标”的落实情况（2分）1.科+相关工作方案及专不方法1W.无口工对科室人员进行“思甘安全H标”的培训.华核记录I有口.无口3.抽查科室在岗人员5人,知晓“希安仝目标”的落实科况（知晓程BE-一人不知晓扣1分.如完为止17时实够手木、麻醉、介入等而风殴技术操作的卫生技术人员的检代情况.2分）抽森科宣行手术、麻酹、介入等高风险技术拯作箱例3例,相关探作人乂微Ih操作的吉划、撰作记求籽今相关规定：符合口,不符合（例.一例不符扣I分,扣完为止18城语思舍主幼群与医疗安金谛理,尤其也存在按爻介人或手术等有创诒疗能（2分）抽逾接收介入或r术等有
10、创诊疗住院患者3人.主动参与供疗安至管理：知情问电、n主选择手术方式并接受相关宣教（）人.占（）%.例不知晓IIII分19根第临床诊断、病情讨估的结果与术前忖论,制订手术治疗计划或方案及圉手术期管理（15分）抽笠K）份手术后手历:i,术前讨论中及术前小站,井上媛医肺笠字t2.术前讨论中能根施不问思乔的病情提出不同的手术方案及丁木风陵.选地千-：3、手术记录:按时完成主刀及时答审；4.术后24小时主刀医生交唐情况记录i5,由机抽i科室急诊r本等皆i人.其就诊过程与相关M度是否相符.及木空现场板卷及抽直5台手术.检杳：1、手术医珅在预定手术正式开笛的W分钟进入手术空；第一台手术必须在9:（）0Jf
11、（每个科皆召5台手术的人）；2、签罂手术网拿书，由主刀或助谈话（3.4类手术必须是主刀）签字.至木同土书中涉及的内容是否完整,包括木旃诊断可能出现的并发症、手术哲代方案等）；3.森希手术部位标h5,手术安全枝杳到位i6、术中：改变手术计划是否限JB沟通：7、手术后病理检查申诫以及时填写；一处缺陷扣2分,拉克为止20术后医1由手术国卿开具.术后AJ者的生命指标枪期培果记录在物历中并制定医疔计划（2分）抽杳2份术后病历：D手术手事由手术呼4开具;2）木质生希的生命指标监测法JKid泉在树历中并制定侯疗计划,一例缺陷扣I分，扣完为止21医院时手术科室在明珑的而呆与安全指标.杳稽医行版fit与安仝记票
12、本2分）I.赋点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日等的技th2 .F术后并发住发病串统计及分析i3 .手术后快条例数统计及分析：4根据铳计数据定期迸行总结、分析，井提出改进抬施.一处缺陷扣I分,扣完为止22不木后并发症的风险评估的预防指俺到位3分1.抽杳科室在岗医护人员2人,测限所在科室2种常见手术、并发疵的衣现与Ki防处理方法，熟域掌握希人，占）%.2.抽我竹科/W柱外科正大手术术后病历各2份,进行相关并发徒应阳if估及预防（下肢深醉脓加性形成（DVT）及岫栓塞（PET）风降评的我（）t.占（）人次不知晚扣1分一处缺陷扣I分,扣完为止23事计划再次手术的分析、记录情况.拿计划再次术矍记
13、本（3分）I.抽查非计划再次手术纲历2份.科主任每周壹届）2次i2fffiI）S*W2）再次T术腺因分析3）轴改指施，3.分析、总结记求.一处缺陷扣I分,扣完为止24浜术分锻管理制慢（手术空）1 .抽查手术型医护人G人，知晓“手术分级皙理制发”）.知晓书（）2 .手术型抽代F术主刀强体3人，是否存在越级手术：I（例,古口一处缺陷扣1分,扣完为止（2分）25尹木安仝枝杳制度（手术室）（2分）1.手术型抽杳三方箱查是否落实：2手术空抽ft核代单是否及时送字，11为本人笠字签字：3.抽代病历2份,是否根据F术风险坪估流程送行手术M股评估并记录（手术风份评估表.一处缺陷扣1分，扣完为止26.Jt大手术审批报告制度（2分）1.科兴在甯市批报告的手术目录Ift.无口2.抽fi科室在岗人员2人.知晓一用大F本审批报告制收”（）人,占（1%一处缺陷扣I分,扣完为止27特种手术知情同点：制度（2分）1 .抽Ut科生在岗人员2A.Hft-特种手术如情M1.通IHer及本科空特种手术病种超2 .抽杳特种手术术后病历I份是古仃完善的特种手术同意书一处缺陷扣I分.扣完为止28长行技术（2分）1.科室相关假疗狱技术审桢档案，有口.无口2 .科空相关医疗技术分拨分美管理目洪：fj.无口3 .科室是否在相关医疗技术风电预警飙冽及损出处置预案：有D,无口。抽作科室在冏人员（）人，知晓本科室
