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1、徐州市托幼机构卫生保健评审申请表申请单位:申请日期:徐州市卫健委制机构基本情况1 .基本情况：1.1.托幼机构名称：1.2 法人代表：1.3 联系电话：1.4 单位地址：1.5 邮政编码：1.6 办园类型：公办集休社会办中外合资其它1.7 隶属关系：省市区、县镇、街村属其它18卫生保健指导单位：1.9 园所性质：托儿所幼儿园托幼混合日托全托1.10 评估级别：省级示范市基本现代化一类二类合格园未评级2 .园舍房屋面积情况（H?）2.1 总建筑面积：m22.2 户外活动场地：m2托班户外活动场地m22.3 绿化面积：m22.4 软质户外场地m22.5 活动室总面积：m2间数间（与寝室合用与寝室分
2、开）2.6 卫生间总面积：m2间数间2 .7保健室面积：m2隔离室面积：m2有隔离床无2.8厨房：2.8.1 粗加工间：m22.8.2烹调间：m22.8.3 食品仓库：m22.8.4熟食间：m22.8.5 用具消毒间：m22.8.6卫生许可证：有无3 .规模3.1 托儿班个班人3.2小班个班人3.3中班一个班_人3.4大班_个班_人3.5全日制_个班_人3.6寄宿制_一个班_一人4 .教职工总人数：人4.1 教师：人4.2 保育员：人4.3 保健人员：人4.4 当年健康检查人数：人4.4.1 当年健康检查合格人数：人5 .卫生保健人员情况5.1 姓名：5.2 年龄：5.3 学历：5.4 职称：
3、5.5 培训情况：5.6 从事保健工作年数：6 .保健器材配备6.1 保健室的保健器材6.1.1 消毒柜台6.1.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.1.3 对数视力灯台6.1.4 身高测量器台6.1.5 杠杆秤台6.1.6 身长测量板（三岁以内用）台6.1.7 血压计台6.1.8 听诊器个6.1.9 隔离床张6.2 食堂的保健器材6.2.1 消毒柜台6.2.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.2.3 蒸汽消毒台6.3 班级的保健器材6.3.1 消毒柜台6.3.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.3.3 空调台6.3.4 活动毛巾架只6.3.5 茶杯箱只填表人：填表日期（单位盖章）：年月日备注：除上述资料外，还应提交以下材料：1 .申办机构及个人的有关证件；机构法人证件、个人身份证的原件和复印件2 .保健人员学历证明、资格证、执业证的原件和复印件3 .保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件4 .营养工作人员的学历、卫生保健知识培训证明的原件和复印件5 .办学许可证复印件
