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1、临床心脏骤停、急性心肌梗死、急性左心衰竭、高血压急症、心律失常、支气管哮喘等急诊疾病病理、诊断依据及救治原则一、心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者。诊断依据：突然发生的意识丧失。大动脉脉搏消失。呼吸停止。心电图表现VFWT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。救治原则：一、心室颤动1.室颤给予一次电击除颤，单向波除颉能量为360J,双向波能量为120-200J02 .开放气道或气管插管。3 .便携式呼吸器人工呼吸。4 .标准胸外按压。5 .开放静脉通道，静脉注射肾上腺素Img/次,每35分
2、钟1次。6 .持续心电监护。7 .可酌情应用胺碘酮150300mg、利多k因1.OT5mgkg、硫酸镁12g。电击、给药、按压循环进行。二、无脉性电活动（PEA）和心脏停搏1.开放气道或气管插管。8 .便携式呼吸器人工呼吸。9 .标准胸外按压。10 开放静脉通道，静脉注射肾上腺素Img/次或静脉注射阿托品Imgo11 持续心电监测。注意点：每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1.,抬高注射肢体2030数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用IOm1.生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。无除颤器时，立即在心前区叩击
3、复律，并随即开始心脏按压。转送注意事项：1 .自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分钟应立即转运。2 .在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。3 .及时通报拟送达医院急诊科。二、急性心肌梗死诊断依据：1.大多有心绞痛病史。4 .剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。5 .心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。救治原则：1 .吸氧。2 .生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。3 .开通静脉通道。4 .无低血压时,静脉滴注硝酸甘油15Ug/分钟。5 .盐酸吗啡35mg肌肉注射或加人到25%GS20m1.缓慢静脉注射或地西泮5IOm
4、g静脉注射。注意吗啡的毒副作用。出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。转送注意事项：1.及时处理致命性心律失常。6 .持续生命体征和心电监测。7 .向接收医院预报。三、急性左心衰竭心力衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况卜.，心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征，表现为静脉系统淤血，动脉系统和组织灌流不足。左心功能受损而致肺静脉淤血，进而引起肺水肿，有时数分钟即达高峰。常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。诊断依据：1.病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。8 .临床表现：突然发生呼吸窘
5、迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，甚至不断涌出。病人被迫坐起，颜面发结。两肺内早期可闻及哮鸣音，稍晚出现湿性罗音。可有第三或第四心音。心率加快，呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。初期血压可升高，可扪及交替脉。救治原则：1 .纯氧面罩吸入，使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸(CPAB)或经鼻BiPAP(双水平气道正压通气)。2 .使患者呈半坐位，双小腿下垂。3 .含服硝酸甘油O.5mg,每35分钟1次，然后静脉点滴硝酸甘油，从10gmin开始，10分。分钟增加5g15gmin,直至250ugmin0使收缩压维持在90-1.OOii
6、iniHgo对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠从2.5g(min.kg)开始。4 .静脉注射啖塞咪40mg,若患者正在服用此药可先给80mg,30分钟后无效可加倍。5 .静脉注射或肌肉注射盐酸吗啡3T0mg次，必要时15分钟后可重复使用。注意此药可抑制呼吸，在老年人或老年慢性阻塞性肺病(COPD)患者中慎用。转送注意事项：1.保持呼吸道通畅。6 .持续吸轨。7 .保持静脉通道畅通。8 .使患者呈半坐位，小腿下垂，尽可能舒适。四、高血压急症指高血压病人由于情绪波动、过度疲劳等因素，脑循环自身调节失调，外周小动脉暂时性强烈痉挛，血压急剧增高，导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列
7、表现。诊断依据：1.可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。2 .临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状甚至昏迷、抽搐，也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏撼、失语等症状。3 .血压急剧上升，收缩压超过26kPa(20011mHg)或舒张压超过17.3kPa(130unUg)。救治原则：在院前急救时以稳定病情，及时转送医院为基本目标。高血压急症院前只处理症状(如高血压脑病症状)，不处理原发病。1 .安慰患者及其家属，使其情绪稳定。必要时给予地西泮(安定)等。2 .吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸
8、道通畅。3 .控制血压：院前的条件有限，时间短暂，对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快，使血压逐渐降低至160/9OmmHg上下。可选择硝苯毗咤片舌下含服，硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。4 .降低颅内压：伴脑水肿者，可用20%甘露静静脉滴注，或吠塞米静注，以上药物可配合使用。5 .控制抽搐等症状，选用苯巴比妥、地西泮等。转送注意事项：1、监测心电图及生命体征。2、途中给氧。五、心律失常诊断依据:（一）临床表现1、症状：可有心悸、无力、头晕。室性心动过速或房颤时，重者可出现晕厥。2.体征：如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。心率（快或慢）及（或）心律（不规律）
9、的改变，房颤时可有脉短拙。（二）心电图常规心电图，或动态心电图等时诊断具有重要的价值。救治原则：（一）快速心律失常1 .阵发性室上性心动过速：包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。（I）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。（2）维拉帕米5mg静脉级慢推注（5分钟），或西地兰020.4mg加入25%或50%GS20m1.内静脉缓慢推注,或ATP1.o20mg1.2秒内快速静脉注射。2 .室性心动过速：（1）血液动力学不稳定室速：立即同步电复律,能量为10J。若为无脉室速可非同步200J电击复律。此条适用于其他类型QRS波心动过速。2）血液动力学稔定的室速：胺碘酮150
10、mg,10分钟以上静脉注射，然后以1mg分维持静脉点滴6小时，再以05mg分维持静脉点滴。若无效，必要时再以150mg/分静脉注射1次，1H内最大剂量不超过2支。有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫卓。（3）尖端扭转性室速：首选硫酸镁，首剂25g,35分钟以上静脉注射。异内肾上腺素有助于控制该类室速，但可使部分室速恶化为室颤，应慎用。3 .心室颤动/心室扑动（1）立即非同步直流电除颤复律，200360J。（2）查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾/低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。4 .心房颤动/扑动（1）减慢心室率：西地兰0204mg
11、稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫卓510mg,缓慢静脉注射，而后510mgh静脉滴注。在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓。（2）复律药物：心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕酮2mgkg,710分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕阳450600mg。心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。血流动力学不稳定时，同步直流电复律。房颤100200J,心房扑动2550J3）预激综合症合并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、B受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动。心室率200次/分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上。
12、心室率200次/分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。(二)缓慢心率性心律失常(1)无症状的窦性心动过缓，心率245次，无需治疗。(2)导致晕厥的病窦综合征，尤其是慢-快综合征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。(3)房室传导阻滞。第一度和第二度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。第二度H型或完全性房室传导阻滞，应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如卜壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药(B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等，尤其是它们合用时)所致者，应纠正病因或诱因。这种病人大多不需要埋敏式起搏器。而无病因与诱因可纠正者
13、，应择期行埋版式起搏器植入。上述治疗中起搏治疗安全可匏应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。转送条件：1 .病情改善或好转。需起搏、电复律者尽早转送医院治疗。2 .途中吸氧，保持呼吸道通畅3 .畅通静脉通道。4 .做好途中心电监护。六、支气管哮喘支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化，临床表现为发作性呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音的呼吸系统急症。诊断依据：-病史：1 .可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。2 .可有激素依赖和长期应用2受体激动剂史。（二）症状及体征：1.呈呼气性呼吸困难，端
14、坐呼吸、大汗，精神紧张甚至昏迷。3 .查体呼吸急促，频率30次min,辅助呼吸肌参与呼吸运动，唇发绢，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺）。救治原则：（一）吸氧：流量为1.31.min.（二）扩张支气管1 .雾化吸人2受体激动剂：沙丁胺醇和/或抗胆碱能药物异丙托品。2 .氨茶碱0.25-0.5g加人到5%或10%葡萄糖液体25Om1.中静脉点滴或喘定0.25g加入25%或50%前萄糖液体20m1.缓慢静脉注射。3 .0.1%肾上腺素0.30.5m1.皮下注射，必要时可间隔10-15分钟后重复应用12次。（三）糖皮质激素:地塞米松1020mg或甲基强的松龙4080mg静脉注射
15、。（四）注意诱发及加重该病因素的处理：及时脱离致敏环境，及时发现气胸等伴发情况。（五）辅助呼吸：经上述治疗仍无改善者，呼吸不能有效维持、意识障碍及心率140次min或有血压下降时，应及时行气管插管,应用呼吸机。注意点：皮卜注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于40岁，无心脏病史的患者有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。转送注意事项：1.吸氧2 .保持静脉通道通畅。3 .途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。七、急性脑卒中卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜卜.腔出血。诊断依据：1.病史：多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作。部分患者以往
