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1、2024肾上腺偶发瘤诊疗指南要点解读（全文）摘要近年来，人们在健康体检或进行肾上腺以外的其他检查时偶然发现肾上腺肿物，干预与否给患者带来困扰，并且目的国内泌尿外科医师对于肾上腺偶发病的处理尚缺乏统的共识。因此，本文将对国外最新肾上腺偶发瘤诊疗指南进行解读，为国内泌尿外科医师工作提供一些参考。【关犍词】肾上腺肿瘤;影像学检杳；内分泌检杳；过度医疗预；廓清率；地塞米松抑制试验；醛固酮/肾素比值；肾上腺素；肾上腺静脉采血；肾上腺切除术随着健康体检的普及以及影像检查技术的提高，肾上腺偶发痛的临床发病率逐渐上升。肾上腺偶发痛是指因疑似肾上腺疾病以外的原因而进行影像检杳时发现的肾上腺肿物（直径cm）O据报
2、道，成年人中肾上腺偶发瘤的检出率/发病率为1%6%。肾上腺偶发痛绝大多数为良性肿瘤，尽管如此，仍给患者及家属带来担忧，而目的对于偶发痛的处理国内泌尿外科医师尚缺乏统一的共识，手术与否给患者带来困扰，过多/过度的医疗干预反而对患者健康造成危害，如少部分患者术后出现激素分快不足、肾上腺功能不全，需K期激素替代治疗，严重影响患者的生活质猿。随着研究的进展，2023年欧洲内分泌学会（ESE）在2016版肾上腺偶发痛指南基础上进行了更新修订，加拿大泌尿外科协会（CUA）对2011版指南亦做出r修订。本文旨在对ESE以及CUA最新指南更新内容要点进行解读，为国内泌尿外科工作者在临床实践中提供参考“一、影像
3、学检查01、CT平扫ESE和CUA指南均建议CT平扫作为首选检查手段，以此来鉴别肾上腺良性病变和需要进一步影像学检杳的病变。（ESE:中等质球证据，CUA:强推荐，中等质量证据）对于密度均匀、边界清晰、CT值VIoHU的病变，ESE指南建议无需进一步影像学检杳（中等质量证据），CUA指前基于一项回顾性研究和Meta分析，建议该病变可以诊断为良性，且绝大多数是富含脂肪的肾上腺皮质腺痫。02增强CTCUA指南对于在CT平扫显示性质不明确的肾上腺肿物（CT值10Hu）的患者建议进行进一步影像学检杳，包括增强CT（弱推荐，中等级证据），其中肾上腺腺瘤在增强CT上表现为迅速吸收造影剂，并迅速清除，即“快
4、进快出”现象，此点影像学特征与泌尿外科肾恶性肿痛类似，特别是透明细胞热在增强CT中“快进快出”的现象为典型表现。肾上腺恶性病变通常显示为较慢的造影剂清除速度，当相对廓清率(RPW)40%和绝对麻清率(APW)60%时考虑肾上腺良性肿物的诊断。计算方法APW=(E-D)/(E-U)100%,RPW=(E-D)/EX100%E为增强扫描静脉期(6070s)病灶CT值；D为增强扫描延迟期(1015min)病CT值U为平扫病灶CT值1.APW60%或RPW40%,考虑肾上腺腺痛；APW60%或RPW10Hu的肾上腺腺瘤中的少盘、堆辨别的脂肪成分，这些特征是富.含脂肪肾上腺腺痫的诊断要点。对于病灶较小的
5、病变，CT分辨率较MR高，旦MRI检查容易出现伪影,因此，对于小的病灶(2cm),CT的诊断敏感性和特异性可能更高.二、实验室检杳01、Img地塞米松抑制试验(DST)1mgDST方法：给予患者晚上11点服用1mg地塞米松，次日早上8点测定血清皮质稗水平。CUA指南和ESE指南均建议所有肾上腺偶发痛患者筛查自主皮质醉分泌情况，排除禁忌证后，1mg地塞米松抑制试脸是识别自主皮质醇分泌的首选筛杳试验(强推荐，中等质量证据)。ImgDST后血清皮质醇浓度V50nmo1./1.(1.8gd1.),则可以排除H主皮质醇过量分泌，当皮质醇水平138nmo1./1.(5.0gd1.)则表明该患者自主性分泌皮
6、质醉，W51138nmo1./1.(1.95.0gd1.)的皮质醉水平认为是不确定的C02嵌固阳/肾素比值(ARR)对于肾上腺偶发插合并有高血压病史和(或)低钾血症的患者，CUA指南建议检杳ARR以箭杳原发性醛固能增多症，RR20ng/d1.对于诊断高解固酮血症具有较好的擞感性和特异性(90%)。对于原发性醛固酮增多症患者，术的影像学检杳提示可疑双侧肾上腺病变，在进行肾匕腺切除手术之前，CUA指南建议进行肾上腺静脉取血(AVS)以分辨病变恻(强推荐，中等级证据)，以免切除正常侧向保留病变侧.03血浆及24h尿甲辄基肾上腺素类物质检测对于CT平扫测域值10Hu、影像特征不典型，或有儿茶酚胺过度分
7、泌体征或症状的肾上腺偶发痛患者,CUA和ESE指南均建议检查血浆及24h尿甲氧基肾上腺素类物质，以鉴别嗜倍细胞痛(强推荐，中等级证据)。当血求去甲肾上腺索水平22nmo1./1.,甲氧基肾上腺素水平1.2nmo1./1.或24h尿甲氧基肾上腺索水平大于正常上限2倍时，符合以上任项异常均具有高度敏感性和特异性。这两个指南未提及嗜钠细胞痴其他实验室检杳，如尿乔草扁桃酸(VMA)等。肾上腺肿物功前实验室检杳结果受干扰因素非常多，包括检杳的患者药物、应激状态影响，多种降压药及补钾治疗均可造成假阳性或阴性，因此，建议患者到正规，已有较多较好经验的大型医院完善功能检查。AVS对于准确判断病变侧非常关健，但
8、该检查对干医师的介入采血水平要求较高，目前国内能较成熟开展AVS的单位仍是少数.三、治疗方式O1.保守治疗对于没有下文提及的手术指征的患者建议保守治疗，并定期复杳，详见后文随访章节；对于老年患者或其他不能耐受手术的患者，当肿物没有明确的恶性迹象或怀疑有恶性肿痼时，应进行多学科会诊，根据患者的身体状况和潜在的治疗获益制定适合患者的检查和治疗方案,02微创肾上腺切除术当单侧肾上腺肿物影像学上具方良性特征，伴有激素分泌过量，肿物直径6cm旦无局部侵犯迹象时,ESE指南建议进行患侧微创肾上腺切除术，并应该由高年资肾上腺外科医师进行手术。CUA指南则指出，对于单恻分泌皮质醉的肾上腺肿物、临床症状明显的库
9、欣综合征患者，单侧醛固酮物和嗜倍细胞瘤的患者，应进行单侧肾上腺切除术，条件允许的情况下应该选择微创手术,对于可疑肾上腺皮质癌的患者，CUA指南指出在保证安全切除肿痛而不破坏肿瘤包膜的情况下，微创手术是安全的（弱推荐,低等级证据）。对于达芬奇机器人辅助肾上腺切除术，CUA指南及ESE指南均未提及此术式。03开放肾上腺切除术肿荒1体积较大或局部晚期肿瘤、淋巴结转移成肾静脉/下腔静脉内癌栓的肾上腺皮质癌患者，CUA指南建议开放肾上腺切除术（强推荐，低等级证据）。对于影像学结果怀疑为恶性且有时部侵犯现象的单侧肾I：腺肿块,ESE指南建议应该由专业的高年资肾上腺外科医师实施开放肾上腺切除术（极低级证据）
10、0四、随访在初次检杳中发现的4Cm的良性无功能腺痢、粉样腑肪痛和其他明显含脂肪成分的肾上腺小肿物的患者，CUA指南指出不需要进一步的影像学或内分泌功能检测（强推荐，中等级证据）；对于放射学检杳上表现为良性特征，但4Cm的非功能性肾上腺病变患者，CUA指南建议应在612个月内进行影像学检杳随访（弱推荐，低等级证据），而ESE指南建议随访期间不需要进行进步的影像学检查（中等级证据）。对于影像学检查不能明确肾上腺肿物性质，旦在初步评估后未选择进行肾上腺切除术的患者，ESE指前建议在612个月后再次行CT或MRI平扫。若病变在此期间最大径线扩大20%以上（最大径至少增加5mm）,建议手术切除。若病灶生
11、长低于此阈值，可考虑在612个月后再次行影像学检查。CUA指南建议对于肾上腺偶发病每年生长5mm的患者，应考虑进行肾上腺切除术（弱推荐，低质联证据）；对于随访期间肾上腺肿物每年增长3mm的患者，无需进一步影像学随访或功能检测（弱推荐，低质量证据）。对于初次评估时激素检测结果在参考范围内的患者，除非出现新的内分泌功能临床表现或并发症恶化，如高血压、2型糖尿病，ESE指南建议不需要重复进行激素检测（低级证据）。对于血清皮质醇浓度50nmo1.1.且未接受肾上腺切除术患者，ESE指南建议每年重新评估可能由皮质醇引起的合并症（低级证据）。熟悉国内外肾上腺偶发痛的诊治指南，应用于国内肾上腺偶发痛患者的诊疗，方助于该病的诊治规范，减少已明确的无功能小腺痛患者手术，减少医疗资源浪费，也减少手术带来的并发症风险。
