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1、2024风湿科规范使用羟氯味(附图表)抗疟药，特别是羟必嘎(hydroxych1.oroquine,HCQ)和家嚏(ch1.oroquine,CQ),在风湿免疫性疾病的治疗中发挥着重要作用。本文将从作用机制、临床应用、剂量管理、毒副作用及其监测、药物相互作用和禁忌症等方面，全面介绍抗疟药在风湿免疫性疾病中的应用。一、作用机制抗疟药具有免疫调节和抗炎作用，其在风湿病中的具体作用机制尚不完全清楚，但目前已知的机制包括调节胞内PH值、抑制促炎细胞因子、增强细胞凋亡等。HCQ和CQ为期减性，通过胞膜进入胞浆小裳泡，改变其PH值，干扰酸性环境卜的亚细胞代谢。此机制可稳定溶酶体膜、削弱抗原表达和递呈，并抑
2、制细胞毒性作用。此外，抗疟药还可抑制单核细胞及T细胞中I1.-1、干扰素-Y的产生，减少巨噬细胞的促炎细胞因子TNF-a、I1.-1、I1.-6的分。同时，HCQ和CQ能上调细胞凋亡，清除自身反应淋巴细胞，从而减轻H身免疫反应。其他作用包括光保护、抗血栓及脂代谢调节等。图1：羟氯啜化学结构二、临床应用抗疟药在多种风湿免疫性疾病中具有重要的临床应用:1、类风湿关节炎(RA):控制疾病的体征和症状。不能延缓骨质破坏。适合早期、轻度RA患者及用于联合治疗CHCQ毒性更小，但药效也弱于CQ。2、系统性红斑狼疮(S1.E):控制全身症状、关节炎、发热、乏力和皮疹。不适于单独治疗严重的S1.E。具有光保护
3、性，对S1.E的皮肤病变特别有效。可降低疾病欠发风险。3、盘状狼疮:60%至90%接受治疗的患者可获得缓解或明显改善。当HCQ或CQ单独治疗效果欠佳时，可加用奎宁。4、抗磷脂综合征：HCQ的使用与血栓发生率下降相关。可降低血栓大小及持续时间，并逆转抗磷脂抗体介导的血小板活化.适用于不能耐受大剂量抗凝药或口服抗凝药仍发生血栓的患者。5、干燥综合征：改善眼部和口腔的时部症状、关节痛和肌痛。抑制腺体胆碱酯施活性并增强唾液腺分泌。6、其他疾病：抗疟药还可用于多种其他风湿免疫性疾病的治疗，这些疾病包括更发性风湿症、儿童系统性红斑狼疮(S1.E).儿童皮肌炎、嗜酸性筋膜炎、侵蚀性骨关节炎以及焦璘酸钙结晶沉
4、积性关节炎C三、剂房管理为避免眼毒性，应根据体重调整HCQ和CQ的剂量：1、HCQ:根据理想体重维持在65mgkg或更少。或根据实际体重维持在5.0mgkg或更少。很少超过400mgd,并分次给药。2、CQ：不大于3mgkgu很少超过250mgd,每日一次给药。3特殊人群剂依调整:肾或肝疾病患者：由于HCQ和CQ均通过肾和肝清除，肾小球滤过率低于60m1./min的患者(3期或更严重的慢性肾疾病)应调整剂量。老年患者：推荐剂以同一般人群，但用药前应排除眼部基础疾病“儿童患者:HCQ使用剂量为3至5mg(kgd),最大剂量为4OOmgdo四、毒副作用1、眼部不良反应：早期症状：调节障碍、暗适应障
5、碍或视物模糊，均为可逆性“视网膜病变：最严重的副作用，发生率约7.5%。主要危险因素：(1)相对于体重的剂量过面(50mgkg实际体重)。(2)疗程(10年)。(3)肾疾病(3期或更严重的慢性肾疾病)。(4)他莫昔芬的联合使用。CQ的视网膜副作用风险高于HCQ0视网膜病变表现：双侧牛眼样黄斑病变，黄鹿中心位置的视网膜色索上皮细胞脱色素。角膜沉积物：可引起光晕，但为良性和可逆性。2、皮肤不良反应：皮疹：常见，停药后可缓解。光敏感、脱发和头发脱色。3、神经肌肉不良反应：常见：头痛、失眠、噩梦和易激惹，一般为轻度，药物减量后症状可逆。耳鸣和耳聋.除匿起病的近端肌无力：可合并外周神经病变和心肌毒性反应
6、。4、心血管不良反应：偶见传导阻滞和心肌病变。5、目肠道不良反应:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻和腹部痉挛.6、代谢不良反应：HCQ可降低血糖和血红蛋白A1.水平。7、生育力、妊娠及哺乳：生育力：尚无对生殖能力产生不良影响的报道。妊娠：(1) HCQ和CQ在FDA的妊娠级别屈C级C(2) HCQ可穿过胎盘，但妊娠期继续使用HCQ的患者中尚未见不良影响或致崎作用。(3) CQ同样可以穿过胎盘，旦与组织的结合较HCQ更紧密，有报道发现妊娠期使用CQ致胎儿发育异常的病例。(4)奎宁由于其致突变性禁用于妊娠期。哺乳：HCQ以低浓度进入乳汁，美国儿科学会认为服用该药时可以哺乳。表1:HCQ和氯哇CQ的不良反
7、应总结表I11类别影峋主要表现/相互作用iKOS眼部视网SI病变双斛眼样黄斑病变最严窗副作用,发生率约7.5%,危胎因素:高剂、长疗程、有病、与他莫普芬合用早期症状调节1障碍、Kiaezw碍、视物模黑可逆性角膜沉积物可引起光晕良性可逆雌皮疹和耳他皮疹、光敏感、脱发.头发脱色M后可缓解神授肌肉晦疑头痛、失眠、H1.参、易激惹一般轻度,质量可逆听力耳呜.耳望肌肉症状近端肌无力可合并周围神坦病变和心肌毒性心血管心肝影响传导昭滞、心肌病变偶见胃肠道消化系统食欲减退.恶心、呕吐.81鸿、腹痛代谢血糖影响降低血糖和HbA1.C糖尿病患者需监测五、毒副作用监测实验室检查：推荐进行全血细胞计数、肝转氨防、肌肝
8、进行基线筛查.眼科检查：基线检查：排除潜在的眼部病变，包括黄鹿病变。每年检查：在用药后5年开始或更早（取决于其他危险因素）。检杳内容:(1)散瞳验光。(2)视野检查。(3)男性患者的色盲筛查。(4)其他客观检测方法：多焦视网膜电图、谱域光学相干断层扫描和眼底自发荧光。监测频率：多数风湿科医师倾向于每年或至少每2年随访一次。建议每年进行流感病毒疫苗的接种.六、药物相互作用HCQ与其他药物联用时需谨慎，它可增加地高辛和环型素的血药浓度，且与他莫甘芬联用时，视网膜毒性风险会显著增加。此外，CQ可干扰细胞色素P450的代谢，合并使用其他通过该途径代谢的药物时需注意药物相互作用，具体注意事项见表2。表2
9、:羟氯味(HCQ)和氯昨(CQ)的药物相互作用药物类别/名脚相互作用降糖药HCQ可能增强降境效果使用降糖药的然尿病患者应用HCQ时应密切监测血糖水平地鬲辛HCQ可Ie加地高辛血药浓度可能需要调整地高辛剂“监测血药浓度环泡素CQ可增加环抱素血药水平可能需要调整环抱索剂北监测血的浓度甲氨娱吟（MTX）CQ可降低MTX血的水平可袋需要谢整MTX剂以维持治疗笈上细胞色素P450酶底物CQ可干扰细胞色素P450酶同时使用其他经过该途径代谢的药物时应注意可能的相互作用他莫昔芬与抗疟药联合使用增加视网膜而性风险应避免同时使用,如必须使用需密切监测视网膜状况七、禁忌症（详见表3）对4-氨基唾咻类药物过敏已知对
10、HCQ或CQ及其类似物（如奎宁等）有过敏反应的患者禁用抗疟药。这类过敏反应可能表现为皮肤红斑、瘙痒、等麻疹，甚至过敏性休克C既往因抗疟药导致的视网膜病变使用HCQ或CQ引起的视网膜病变是一种严重的不良反应，表现为视力模糊、视野缺损或黄斑病变。若患者既往因抗疟药导致视网膜或视野病变,禁止再次使用该类药物，因为进一步使用会加重视力损害。严重肝肾功能不全患者HCQ和CQ主要通过肝脏代谢和肾脏排泄，肝功能和肾功能不全会增加药物在体内的蒂积，进而提高药物毒性风险。对于严重肝功能损害或慢性肾功能衰竭（如肾小球滤过率30m1.min）的患者，通常禁用或应慎用抗疟药，必要时应减少剂设并定期监测药物浓度。病毒性
11、肝炎患者禁用由病毒性肝炎引起的重度肝病患者禁用抗疟药。因为抗疟药的肝脏代谢负担可能会加重肝功能损伤，从而导致肝功能进一步恶化。表3:羟氯嚎禁忌症禁忌症原因处理方法对4-氨基赛琳类药物过敏可能引起严审过敏反应禁用抗疟药既往因抗疟为导致的视网履病变可能加重视力损害禁止再次使用严里肝肾功能不全增加药物蓄枳和毒性风险禁用或慎用,必要时减少剂井监测药物浓度痛毒性肝炎可能加重肝功能损伤禁用牍药结论羟氯啜作为一种免疫调节药物，广泛应用于风湿病、自身免疫性疾病等领域。其多样的作用机制和较为安全的副作用管理，使其成为许多慢性病患者的K期治疗选择。然而，使用该药物时需要特别关注其毒副作用，尤其是视网膜病变等不可逆
12、的损害，强调眼科监测和药物相互作用的预防。正确的剂量管理和监测措施是确保其安全有效应用的关键。参考文献：1 Rcmpcnau1.t,C.eta1.(2017).Metabo1.icandcardiovascu1.arbenefitsofhydroxych1.oroquineinpatientswithrheumatoidarthritis:asystematicreviewandmeta-ana1.ysis.Anna1.softheRheumaticDiseases,77,103-98.2 Cramarossa,G.eta1.(2020).Guide1.inesonprescribingand
13、monitoringantima1.aria1.sinrheumaticdiseases:asystematicreview.C1.inica1.andExperimenta1.Rheumato1.ogy.3 A1.Ghafri,A.eta1.(2019).Auditonhydroxych1.oroquinere1.atedretinopathyscreeninginrheumato1.ogypatientsinSVUH.Anna1.softheRheumaticDiseases,78,1692-1692.4 Juman,S.eta1.(2020).Hydroxych1.oroquinepre
14、scribingandophtha1.mo1.ogyscreeningwithinrheumato1.ogydepartmentsintheNorth-WestoftheUnitedKingdom:aprospectiveregiona1.audit.Anna1.softheRheumaticDiseases.5 Bras1.ow,R.A.eta1.(2017).Adherencetohydroxych1.oroquinedosingguide1.inesbyrheumato1.ogists:Ane1.ectronicmedica1.record-basedstudyinanintegratedhea1.thcaresystem.Ophtha1.mo1.ogy,124(5),604-608.
