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1、表2个人一般状况姓名性别1男2女赛生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户拓民族1汉族2少数民族血型IA型2B型30型4AB型/RH阴性：1否2是/1文百及半文盲2小学3初中4中学5中专6大专及以上又化性发7不详RPJp1工人2夷退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他一燃姻状况1巳珀2*3离婚4丧偶5分居1全公费2部分公费3城馍职工医疗保险4城镇居民医疗保国力灵用又Tr5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9万元其他一/药物过敏史1无有:2青毒素3磺胀4皱克素5其他/基莫更1无有：2化学品3声4F_4射线
2、一I高血压2械尿病3冠心病4恶性肿痛5脑卒中6C0PD7结核痛8精神分/43袅症9肝炎10其他既口确诊时间年月/口糙迁时间年月/口确诊时间年月往口瑜诊时间年月/口成正时同年月/口确诊时间年月史手术1无2有：名称1_时间/名称2._时间外伤12有：名称1时间一，名称2-时间输血1无2有：缘由1.时间一_/螺由2_时间父亲/母亲/a兄弟姐妹/子女/a家族史1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿痛5过他史6精神分裂建7结核拢8肝炎9楂卒中IO先天崎形11其他遗传病史1无2有：疾痛名称_1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6泉残7精神残H尢残次残疾证号/a表3健康管理年检表（年度）表3.1健康检杳表年检
3、日期责任医生内容检套项目症状1头痛2头晕3心惇1胸同5胸筋6微性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿I1.体重下降12乏力13关节肿痛11视力模糊15手脚麻木16消畋17尿癌18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他/般状况体温-cIft搏次/分呼吸次/分If1.1.压左恻/ImnHg右恻/11rrd1.g身高厘米体重腰IH匣米RMIKgZnf老年人认知功能1相晒阴性2粗略阳性口3简易智力状态检查量表,总分老年人情感状态1相晒阴性2袒昭阳性口3老年人抑俄评分检杳，总分生活质量”SF36评分_视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见（耳舁喉专科就诊）口运动功能1可顺
4、当完成口2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就冷S体皮肤、巩膜1正常2黄染3花白口淋巴结I未触及2锁闿上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异样罗白：1干罗音2濯罗音心脏心率次/分心率：1齐2不齐3肯定不齐口杂书：无2有腹部包块：1无2有肝大：1无2有睥大：1无2有移动性浊音：I无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称肛n指诊I正常2触捕3包块4其他前列腺：1正常2异样口其他表3.2生活方式及疾病用药状况表年检日期责任医生内容松米项目生活行为习Ut体育蒸炼琳壕须率I每天2每周一次以上3间或4不惹炼口每次卷煤时间分钟坚持熬炼时间隼黑媒方式饮传习愦I羊素匀称2基食为3素食为4嗜
5、装5嗜;6寸检/吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟,已戒烟3吸烟口也先吸烟时何一岁戒期时间一岁吸烟量平均每天吸烟一支伏遹史饮酒柒率1从不2问或3禽禽4哥大口是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒时何一岁是先伏酒时何一岁是否醉酒1否2是口饮酒量平均每次钛酒一两主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒口/口生活方式心理状况1惊慌2抑郁3黑虎4共他/遵医行为1良好2一般3差职业暴露史1无口2有（详细职业，从业时间年）口接触港物料类i化学品口2声物一3射纥一有无昉护措施1无2右,居住环境家中煤火取暖1否2是巳有年口家庭成员吸烟1否2是口长期居住地1地市2农村表3.3健康评价表年检日期责任医生内检IHi目健康评价居
6、民自我讦判健康状况一分（010分，O为最差，IO为最好）既往慢性疾病限制状况1无2良好3一股4差医生评判健康状况处理（视察随访杨诊）生理状态1年检无异样口2有异样异样1异样2异样3异样4心理状态1良好口2可疑抑郁口3抑郁/1无2吸烟3饮酒4肥胖5其他健康欹化处方定期随访：1无需2每2年3每年4每三个月危急因素限制：/1戒烟2戒酒3饮食4熬炼5减体更（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他生活质量评分表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目现有疾病管理效果高血压口1限制满足2限制不满足3药物副作用4并存临床症状糖尿病口1限制满足2限制不满足3药物副作用4并存临床症状C
7、OPD1限制满足2限制不满足3药物副作用4并存临床症状脑卒中口1限制满足2限制不满足3药物副作用4并存临床症状不良生活方式改善状况心理状态其他下次年检目标高血压血压：/11unoHg陋尿病空腹血糖：mmo1./1.（或）餐后血糖：mmo1./1.不良生活方式改善目标：态状动烟酒盐食理运吸饮摄饮心其他下次年检日期生名医筌居民健康档案信息卡正面姓名性别诞生日期家庭健康档案编号-个人健康档案编号-血型AB0B特别血型口Rh阴性口Rh阳性口高血压口糖尿病口脑卒中口冠心病口COPD口儿童哮喘口结核病其他疾病过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后养息地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日
8、建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的修佥结果：未发觉问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期养分阳性结果1.股异样重点问题转诊医院下次随访时间年月日随访医生签名初筛分类表项目内容有无妇产科病史不良产史及不孕史诞生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史本次妊娠年龄=35或18身高1.45m或躯体残疾体堂BMI指敷24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾.肺病及缠尿病等家属史高血压、穗尿病遗传性疾病传染病初检结果异样血色素10g1.,血常规异样尿常规有异样排毒筛查（AFI阳性）肝肾功能异样生殖道时形、妇科肿瘤心肺听诊异样备注：有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。高血压患者随访表随访日期年_月B年_月日年
9、月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：1：头痛头如2恶心愍吐3眼花耳呜4呼吸困难S心悻胸闷6鼻子出血不止78下肢水肿其他其他其他体血压InmOHg/ZIWBoHg/IttnOHg/InmOHg体由kg征BMI其他生吸烟/支/天/支/天/支J天活饮酒/两庆/两庆/两庆方运动次/分钟/次次;分钟/次次/分钟欹式次/分伸/次次;分仲/次次/分即次指饮食导心理调整进医行为I良好2-俄3差1良好2一般3差I良好2一般3差试验室检查服药值从性1规律2间歇3不规律1规律2M3不规律1规律2间歇3不爆律药物名林1用法I出H次姆次mg次城次mg每口次每次mg用药物名称2妁状用法2每H次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3况用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法4每日次每次mg抵日次每次mg每日次每次mg药物副作用1无2有1无2有1无2有转科别诊缘山此次随访分类1限制满足2限制不满足3副作用4并发症1限制满足2限制不满足3副作用4并发症1限制满足2限制不满足3副作用4弁发症下次随访时间随访医生签名
