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1、儿通口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名，性别，误生年月，病历号，电话，地址，诊断，治疗方案，我保证IM实向医生报告IU1.的健康状况、既往病史，如有，JE担当一切后果1因患儿年龄小协作差，医生实行行为约束等协助措施时,家长应主动协作,否则造成尢法治疗者，由彖长负责.治疗过程中可能出现粘眼投伤,一般一周可自愈.2某些治疗须要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：荤歌,过敏反应，注射区玳受，血肿,感染，注射针折断，短哲性面地,神经损伤，矩暂性牙关紧闭,短哲性复视或失明,麻醉作用招持续23小时,期间避开给患儿进食.防止患儿咬牌、咬颊.以免咬伤粘膜H；现U腔溃疡.若已出现【I腔溃疡，一般一周
2、可自愈.3为了增加双护生活牙前的机会，对于不能诊断为牙肺炎的深削，医生按常规实行充填治疗，充填后如出现难受肿胀现象则须要牙髓治疔.4选择“活能切断术”进行保胞治疗者.存在失败风险.若“活的切断术”后出现牙冠变色.牙齿遇冷热难受或自发痛等问时，筋刚好就珍，必要时须考虑改行“根尖渍导成形术”或“根管治疗术”。5由于乳牙特别的斛制结构及正常的替换须要，其根充药物需实行可汲取充埴物,故治疗后有可能出现反交.可能须要再次治疗.6深品或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根汲取等不良并发症.一且发生，则有拔除可能.7由于各种缘由，米纳-试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以限制，可能导致试保伟“失败、患牙拔除
3、等后果。8因儿童.易患精及协作欠佳等因素,有些患牙治疗后简单出现再度陷坏及充填物脱落.大面积缺物及无法保留牙能的强牙牙体薄弱、易折裂或折断.建议刚好行预成冠修复.9对医生告知的灰喇，如按时限给、禁食时间、漱口、不能吃拈性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。上述全部由于病情改变引起的治疗，能须要担当接着治疗的费用.质承诺：牙体充填后半年内脱落，免费再次运用同构材料充填，骸控号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X饯片等）因为戢者的个体差异较大，疾病的改变也各不相同，相同的管治手段有可能出现不同的靖果，因此任何治疗做肉的母疗风险，一旦发生上述尺险和意外，医生会实行主动应对指我已具体阿读并完全知晓和理解上述内容，我情思担当治疗中可能的风险并遵从医U,Ifr作医生完成全部治疗井河支付所需全部费用.法定监护人签字：（父/母）我作为图治医生保证严格遵守医疗掾作短落，尽H开和防范并发症，力争将风险降到量低程度.医生签字：
