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1、动火安全作.业作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火奴别特拨0一级口二级口动火方式动火人及证书编号作业单位作业负费人、体取样分析时同月日时分月日时分月日时分代表性气体)分砧柳/%分析人关联的其他特殊作钟及安全作业票编“风隐辨识结果物体打击机械f*起定伤害口做电口灼烫口海处免落。爆炸口中毒和军息口耳他一动火作业安色时间自年月日时分至年月H时分止序号安全州推是否涉及碇认人1动火设备内部构件清理干冷.然汽砍打或水洗合格.达到动火条件2新开Kj动火设JS相连接的所有管线.加口板()J,未果取水的或仅关例包门的方式代口板3助火点周用及附近的孔洞、昌井、地沟、水时出他，污水井等已
2、消除易燃的，井已采取植我.睡沙、水封等手段进行IB阳4油Tf1.1.K内动火点网防火堤内和防火同船内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花E就指蕉.作业人员应做俄必要的个体防护装番6在有可燃物构件和使用可燃物做防境内衬的改备内部动火作业.已采取防火隔绝指他7乙快气就收汇汝盟.Ci果取防帧创惜怅井安装防回火装置I乙换二粒、氧气粒与火源间的距离不仅小FIOm.两气瓶相互间即不应小干5mS现场0在灭火器()f.防火布()块，涧防熬汽带或消防水带()9电短机所处位.Bt已考也防火防熔要求，且已可旅接地10动火点喝出块定M，离内没有助燃奶嫩化与AA的装卸.抹ft,0漆警呵徒由起火爆炸的危冷
3、作业H动火虫30m内破巾左向杯故叫K气体：15m内通忙之间未排放可燃液体：未而用内及助火中,卜,方未同时过打可燃溶剂清洗或喷漆等作业IOm他W内未见有可燃性构少沛扫作业12己开展作业危*分析.m定相1&的安全.I5行控指施,交叉作业己叫胡办调人13用十连续检测的移动式可燃气体构测仪已IV备到位U配备的摄杀:i51.备已到位，昂防饵级别泄足安全要求卜箕也相关特殊作业已办理相腹安全作业嘤作业现场网网已设立警戒K16其他安全插旅I埔制人，安会交底人I接受交底人Ifi9人作费负贡人人见I霎箔年月日时分所在单位意见,签字：年月11时分安全管理然门意见I签字，年月日时分审批人意见I签字：年月口时分动火前,
4、岗位当班班K票情况：签字：年月口时分完工验收：签字：年月日时分第一联交监护人(白)第二联作业人持有(粉第一联安全部留档动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全作业票编号作业单位监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果得分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认遨见：签字：年月日时分动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全作业票
5、编号动火级别特级口一纵口监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注；当动火作业中断，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见,时间并签字0动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全作业票编号动火级别特级口一级口监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注：当动火作业中断,再次
6、作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认.确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并签字。高处安全作业票第联交监护人(门)第：联作业单位女班人持有(粉)第三联安全部用档(黄)作业申请单位山西泰达环保科技有限公司作业申请时间”作业地点具体指出高处作业的部位（I段、管道、设备的具体部位作业内容具体指出高处作业的目的作业再度XX米淘处作业级别I级：2mWhW5m：II级:5（nVh这15m：In级：15m30m涉及动火作业升级作业单位具体作业舱位或施工单位监护人所在单位指定经公司统绢织培训且颁发监护人员资格证的岗位操作工作业人作业人，作业证号（*,.T+身份证号作业负揖人作业单位或施工单
7、位负责人关联的其他特殊腿及安全作业票腕与高处作业和关的特殊作业及编号（如动火作业、临时用电等）.不涉及写无风险辨识结果Z）物体打击口机板伤害口起由伤出口能电口的货口高处出落口爆炸口中怖和系患口其他对应风险辨识向口内打J.冷辨识辨识处处作业又涉段的It他特殊作业作业实施时间自年月日时分至年月日时分止审批完成记玳开始时间.作业结束时间为验收时间高处作业浆行效期最长为7天序号安全措施是否涉及确认人I作业人员身体条件符合要求涉及工段长;监护人2作业人M着装符合作业要求不涉及同上3作业人员收嵌符合标准要求的安全用、安全带.有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用同上4作业人员携带有工具袋及
8、安全绳同上5现场搭设的旧手架防护网.Hi1.栏符合安全规定同上6垂直分层作业中间有隔高设施：J：.7梯子、绳子符合安全规定同二8轻型栩的承重梁、柱能承取作业过程城大负荷的要求同上9作业人员在不承里物处作业所搭设的承双板稳定牢固同上IO采光、夜间作业照明符合作业要求：J：.1130m以上高处作业时.作业人员已配的通信、联排具同二12作业现场四周1.Ii殳普戒区同上13寤天作业,风力满足作业安全要求:司上14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票P)15族他安全措施:（其他需注意事一,如无其他.填写无蜘H人：车间安全员或作业负一人同上安全交底人工段阳安全员接受交底人高处作业负击人、作业人、监护人作业
9、电位负责人意见：（标注意见.不可空）签字：作业取位负近人XXXX年XX月XX日XX时XX分所在单位意见：（标注意见，不可空签字：工段长/项目主管XXXX年XX月XX日XX时XX分审核部门意见：（标注遨见，不可空签字C一级、二锻安全员XXXX年XX月XXnXX时XX分审批部门意见：（标注意见，不可宜一级、二皴高处作业由安全员：三级、四级高处由项目主管。签字：XXXX年XX月XX日XX时XX分完工验收：“作业已完成.作业现场已清理名%工段长傕护人、f1,.1.XXXX年XX月XX日XX时XX分临时用电安全作业票申请单位山西泰达环保科技有限公司作业中诸时间年月日时分早于气体分析时间作业地点具体的作业
10、地点，一点一票作业内容临时用电的具体作业项目电源接入点及许可用电功率电源接入尺体位置及最大允许电功率工作电压允许附高工作电压用电设备名球及额定功率明确用电设备及用电设备的功率监护人所在冷位指定经公司统即根增我I1.颁发监技人员资格证的微位操作工用电人现场使用饵机等作业人员作业人接践电工电工证号T+身份证号作业负贲人I1.i:Wf|0XifT+身份证号关联的其他特殊作业及安全作业聚编与临时用电相关的特殊作业及编写如动火作业、临时刖电等），不涉及马无风险短识结果口物体打击口机检仇飞口起笊切*ZZfft电口均决口岛处珞落口爆标Z3中毒和室4J独他一：应网触识的口内打，.双命湖IM依H川电及海及的乂他
11、转乘作业可燃气体分析（运行的生产装汽、城区和其行火灾爆炸危冷场所分析时间时分申请时MJ后,会签之前时分作业完成.拆除扃时用电找之前.完1：验收前分析点配电IftPfIiiiIOfTi可燃气体检测结果N(0N0.5%)分析人接规电工作业实海时间自年月日时分至年月H时分审枇完成记玳开蜡时间,作业结束时间为於收时间IR不超过15天.特殊情况不应超过30天序号安全措施足否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证涉及接戏电工23在防爆场所使用的临时电源、元器件和妙路达到相应的防爆等级要求上级开关已断电、ft1.并挂安全警示标牌不涉及接线电工接找电工4临时用电的单相和混用战路要求按照TNS:相五战制方式接战
12、接线电工5临时用电线路如架右敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5m,两越道路高度陶不低于5m接线电工6临时用电税路如沿墙面或地面勉设.已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，己采取防机械损伤的措施；在电缆般设路径附近.已采取防止火花损伤电境的措施接线电1.7临时用电淡路架空进线不应采用裸纹接线电工8暗管埋设及地F电缆线路敷设时,己备好“走向标志”和“安全标志”等标志板.电坡埋深要求大于O1.m接找电工9现场临时用配电盘、箱配备疔防雨措施.并可学接地接线电工10临时用电设施己装型漏电保护器，移动工具、手持工具己来取防漏电的安全措施一全一向一保护）接戕电工11用电设备、线路容砥、负荷符合要求接找电工12K他相关特殊作业已办理相应安全作业票接线电JC13作业场所已进行气体检测口符合作业安全要求接戕电工14其他安全措瓶：（其他需注意事项，如无其他，填巧尢，编制人：电工期班长接找电工安全交底人拆接电电工接受交底人用电人编号：料i1.-BU202209IO-Ok02-第联交监护人(白)第联作业单位配送点执行人持有(粉)第.一联电仪车间跑档黄)作业负责人意见：（标注意见.不可空）工字：XXXX年XX月XX日XX时XX分用电单位遨:见：（标注意见，不
