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1、妇科异位妊娠诊疗常规【概述】异位妊娠指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠最为常见,占95%以上，其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠，阔韧带妊娠、宫颈妊娠甚至阴道妊娠者，均较少见。【诊断】典型临床症状为停经后下腹痛伴阴道流血，发生于流产或破裂出现多量腹腔内出血时；然现今临床上这些晚期病例越来越少，更常见的是早期未破裂型异位妊娠。因此，对有腹捕和/或阴道流血的早孕妇女应怀疑异位妊娠，以期早期发现、干预，达到对日后生育功能的最小影响。一、体格检查：包括生命征的测量和盆、腹部检查。异位妊娠未破裂、出血时体检常无阳性发现，且生命征正常。50%的病例可扪及附件区包块，但包块的大小
2、、质地和压痛可有很大差别。并且，附件区包块也可能是黄体而非异位妊娠包块。根据病史和体检获得诊断的准确性不足50%,因此，需行进一步检查来鉴别宫内早孕、可疑的异位妊娠和异常的宫内妊娠。二、辅助检查：HCG测定：正常妊娠时，动态观察血HCG水平，2天至少应增加66%以上；异位妊娠血HCG水平低、倍增时间延长为3-8天，平均7天。孕酮测定：孕酮于孕5-10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性。约70%的正常妊娠中血孕酮25ngm1.,而这一孕酮水平仅在1.5%的异位妊娠中发现，并且大多已有胎心活动。血孕酮5ngm1.高度提示异位妊娠，但正常妊娠中也有约1/1500的概率血孕酮5ng
3、m1.0超声检查:超声诊断异位妊娠的准确性可达70%-92.3%,结合血HCG测定可提高诊断率。阴道超声见到孕囊时血HCG的最低值在IoOo-200On1.IU/m1.（超声分辨阈值），若见到宫内有囊腔（假孕囊）而血HCG持续低于超声分辨阈值，应考虑异位妊娠的可能。诊断性刮宫：当已确认胚胎为不能存活的而其部位仍不能为超声所明确时,可予诊刮术。刮出组织中见绒毛或诊刮后12-24小时血HCG下降15%说明为宫内妊娠。后穹窿或腹腔穿刺：以往，穿刺得到不凝血，则为剖腹探查术的指征，因此时怀疑异位妊娠破裂，然而，异位妊娠未破裂型甚至宫内妊娠也会出现阳性结果。在超声检查已很普遍的地区，该项检查倾向于淘汰。
4、三、腹腔镜检查：腹腔镜诊断是异位妊娠诊断的金标准。需要注意的是，其在早期异位妊娠中存在3%-钱的漏诊率，而其他原因造成的输卵管增粗、变色等假阳性发现可导致误诊。【鉴别诊断】与急性阑尾炎；流产；卵巢囊肿蒂扭转；盆腔炎性疾病；黄体破裂；输卵管卵巢脓肿；泌尿系结石等鉴别。【治疗】一、期待疗法：适用于1.病情稳定，无明显症状；2.异位妊娠包块直径3cm,无胎心活动，腹腔内出血无或QOOm1.;3.血HCG100OmIU/m1.且呈下降趋势者。观察中若患者血HCG水平下降不明显或又升高者，或出现内出血症状应及时改行药物或手术治疗。二、药物治疗：为提高药物治疗的安全性，同时避免对难免流产或先兆流产的宫内妊
5、娠进行治疗，接受药物治疗的患者应存在如下情况之一：1.诊刮术后血HCG上升或术后12-24小时内无下降。2.血HCG上升且20OOmIU/nd；B超未见宫内妊娠囊及盆腔积液；或见无胎心活动的异位妊娠包块直径4cm；或见有胎心活动的异位妊娠包块直径3.5cm。3.输卵管造口或输卵管切除术后血HCG持续阳性。药物治疗成功率高低除与血HCG水平密切相关外,还与患者有无腹捕及阴道出血明显有关。血HCG3000m1.Umk无明显症状是药物治疗的最佳适应症。药物治疗失败的原因主要为输卵管妊娠破裂，而血HCG水平高低和是否破裂无明显关系。目前应用甲氨蝶吟(MTX)治疗已得到广泛承认，MTX即使多次用药对输卵
6、管组织也无伤害，治疗后输卵管通畅率达75机此外还有用5-FU、天花粉和中药治疗。(-)全身用药MTX用药方案给药剂量50mgm1 2,肌注方案单次给药分次给药方案单次给药分次给药实验室检查给药当日肝、肾功能，血常规给药当日、给药第4、7日的血hCG日给药当日肝、肾功能，血常规给药当日、给药第1、3、5、7日的血hCG重复给药给药第4-7日血hCG下降15%（约15%需重复给药，10%需手术干预）每次血HCG检测值较前次下降均15%随访每周一次检测血HCG,直至阴性每周一次检测血HCG,直至阴性据报道,单次用药的成功率略低于多次用药,但前者的副反应发生率较低,故使用较多。近来，国内外有用米非司酮
7、配合MTX肌肉注射治疗异位妊娠，米非司酮用法为200-600mg一次服用或50mgc1.共三天，有研究认为MTX联合米非司酮与单用MTX相比，治疗成功率相似，但联合治疗可缩短治愈时间，减少MTX重复注射次数。亦有研究提示，加用米非司酮仅在血孕酮210ngm1.时有意义。（二）局部药物注射包括腹腔镜直视下一次性注药、超声引导下妊娠物内注药及宫腔镜直视下输卵管插管注药或宫腔内注药，均为小样本，成功率并不高于全身用药。但是，近来不断有报道，对有胎心活动的输卵管妊娠、子宫肌壁间妊娠及宫颈妊娠，局部注射MTX、20%氯化钾或50%高渗糖水仍有较高治愈率。并且对子宫内外同时妊娠者，局部注射氯化钾或高渗糖水
8、可仅消除异位妊娠，对宫内妊娠无害，使宫内妊娠继续发育至分娩，故局部用药在部分晚期或处理困难的异位妊娠治疗中仍有一席之地。（三）MTX治疗注意事项：MTX药物效应1.反应性HCG升高：用药后1-3天半数患者HCG升高，4-7时下降；2.反应性腹痛：用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4-12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，避免误认为是治疗失败行手术干预；3.附件包块增大：56%患者有；4.异位妊娠破裂：多见于有过足月产的患者，与血HCG水平无明显关系，应及时发现、及时手术。三、手术治疗：手术治疗适用于异位妊娠破裂、已有贫血或血流动力学不稳定的患者。包括开腹和腹
9、腔镜手术。对于生命特征平稳的患者，腹腔镜手术优于开腹手术。保守性手术：包括输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开取胚术及节段切除端端吻合输卵管成型术。输卵管伞端妊娠物挤出术：如妊娠物位于伞端，可采用该法；但对于壶腹部妊娠，该法将增加持续性异位妊娠的发生率，应引起注意。输卵管切开取胚术（开窗造口术）：是目前对于有生育要求患者的首选手术方式。然而，一项跟踪研究显示，输卵管切开取胚术后和输卵管切除术后的再妊娠率没有区别，不孕史是影响再妊娠率的最重要因素。节段切除端端吻合输卵管成型术：操作复杂，效果不明确，临床很少用。输卵管妊娠行保守手术后,残余滋养细胞有可能继续生长,再次发生出血，引起腹痛等，成为持续性
10、输卵管妊娠（PerSiStentectopicpregnancy,PEP）o对所有保守治疗者术后均应密切监测HCG水平，如术后HCG升高、术后3天HCG下降20%或术后2周HCG下降10%,即可诊断为PEP,及时给予MTX治疗常获治愈，很少需要再手术。根治性手术：即患侧输卵管切除术。对无生育要求或输卵管妊娠破裂者，可切除患侧输卵管。四、异位妊娠不同治疗方法对生育功能的影响：据报道，异位妊娠患者经不同治疗方法日后宫内妊娠率如下：输卵管切除42-82%（视对侧输卵管完好程度不同）；输卵管切开取胚57%；期待治疗68-86%；MTX单次注射61%；MTX多次注射58%；MTX局部注射（腹腔镜或B超引
11、导下）57,不同治疗方法后患侧输卵管通畅率如下：输卵管切开取胚76%；期待治疗76-77%；MTX单次注射81%；MTX多次注射75%；其中，没有证据表明在对侧输卵管正常的情况下，输卵管切开取胚术比输卵管切除术优越，但在对侧输卵管不正常、患者有生育要求的情况下，应予保留患侧输卵管。【特殊类型的异位妊娠】包括宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，剖宫产切口疤痕妊娠，子宫残角妊娠等。简要叙述如下：一、卵巢妊娠：是指受精卵在卵巢内着床和发育，极少见，其临床表现与输卵管妊娠极为相似，常被诊断为输卵管妊娠或黄体破裂。腹腔镜检查极有价值，但确诊仍需病理检查。卵巢妊娠的诊断标准为：1.双侧输卵管完整，并与卵巢分开。
12、2.胚囊位于卵巢组织内。3.卵巢与胚囊以卵巢固有韧带与子宫相连。4.胚囊壁上有卵巢组织。治疗可行卵巢术楔形切除。二、腹腔妊娠:是指位于输卵管、卵巢以及阔韧带以外的腹腔内妊娠，分为原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠少见，继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠时囊胚落入腹腔。患者可有输卵管妊娠流产或破裂症状，随之流血停止、腹痛缓解。此后腹部逐渐增大，胎动时孕妇腹痛不适。腹部可清楚扪及胎儿肢体，常出现肩先露、臀先露、胎头高浮，子宫轮廓不清。即使足月后也难以临产。腹腔妊娠时胎儿往往不能存活。B超检查有助诊断。确诊后，应立即剖腹取出胎儿。胎盘的处理应视其附着的器官、循环停止的
13、久暂选择剥离、与附着器官一并切除或留置。三、宫颈妊娠：是指受精卵在宫颈管内着床和发育，虽罕见，但一旦发病，则病情危重，处理困难。患者多有阴道流血或血性分泌物，可突然阴道大量流血而危及生命，不伴腹痛是其特点。诊断标准为：1.妇检发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫。2.B超检查见妊娠囊完全在宫颈管内。确诊后可根据阴道流血量多寡采用不同方法。1.流血量多或大出血：备血后刮除宫颈管内胚胎组织，纱条填塞创面，或直视下切开宫颈管剥除胚胎，褥式缝合管壁。有条件者可选用宫腔镜下胚胎吸取术或子宫动脉栓塞（同时用栓塞剂和MTX）o若发生出血性休克，应先抢救休克，再用上述方法，必要时切除子宫。2.流血量少或无流血
14、：可采用MTX全身用药，方案同输卵管妊娠；或经宫颈注射于胚囊内。亦可采用子宫动脉栓塞（同时用栓塞剂和YTX）。应用MTX后，待血HCG明显下降后再刮宫，可降低大出血风险。四、宫内、宫外同时妊娠：指宫内妊娠与异位妊娠同时存在，极罕见，但辅助生殖技术之开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高（约1%）。诊断较困难，常在人工流产确认宫内妊娠后，很快出现异位妊娠的症状；或异位妊娠经手术证实后，又发现宫内妊娠。B超可协助诊断，但确诊需行病理检查。五、剖宫产瘢痕妊娠：其机制可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。目前认为，
15、除剖宫产外，其他子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道，如刮宫术、肌瘤剜除术及宫腔镜手术等。瘢痕组织中胚囊可继续发育、生长，但有自然破裂而引起致命性出血的潜在危险。另外，胚囊滋养细胞也可浸润膀胱或穿透子宫下段瘢痕组织，继而胚囊落入腹腔，形成腹腔妊娠。剖宫产瘢痕妊娠5-16周的临床表现多为无痛性少量阴道流血，约16%的患者伴轻度腹痛，约9%患者仅有腹痛。诊断主要依靠B超检查，必要时也可借助MRI、宫腔镜以及腹腔镜检查等协助诊断。目前，尚无标准的治疗方案，多采用MTX药物保守治疗和子宫动脉栓塞（同时用栓塞剂和MTX）,也可行开腹或腹腔镜下瘢痕（包括孕囊）楔形切除术。必要时可行全子宫切除术。六、子宫残角妊娠：残角子宫是子宫畸形的一种类型，多与发育较好的子宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠，称为子宫残角妊娠。可在早孕时即发生胚胎死亡而出现类似流产症状，若胎儿继续生长，常在中期妊娠时发生残角自然破裂而引起严重内出血致休克。即使至妊娠足月，临产后胎儿常死亡,若未确诊而盲目试产也可引起残角子宫破裂。一旦确诊，可行残角子宫及同侧输卵管切除，若为足月活胎，可行剖宫产后切除残角子宫。【流程图】1mg/kgd肌注，第1,3,5,7日；四氢叶酸0.1mgkg-d肌注，第2,4,6,8
