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1、妇科颈癌诊疗常规【概述】宫颈癌是世界女性第三大常见恶性肿瘤，近年有年轻化趋势，目前其死亡率仍居世界首位。2002年全球宫颈癌病例为493,200,78%在发展中国家，每年约300,000妇女死于此病，严重危害着女性的生命与健康。宫颈癌发生、发展及预后与人乳头状瘤病毒（HumanPapi1.1.omaVirus,HPv）感染有关。宫颈防癌涂片普遍开展使其发病率和死亡率大大降低。研究表明，除社会一环境和感染因素以外，分子遗传因素与宫颈癌的发病密切相关。流行病学研究发现,宫颈癌发病高危因素有：吸烟、多产、避孕药、性生活过早、多性伴侣、性传播疾病史、免疫缺陷等。病理类型以鳞癌常见，占70-85%,腺癌
2、次之，占15-20%;宫颈癌转移主要以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移少见。【临床表现】宫颈癌患者早期常见临床表现有接触性阴道出血和阴道异常排液,晚期根据病变累及临近器官可出现继发症状,压迫输尿管可引起输尿管梗阻和肾积水。宫颈癌有四种不同的体征，包括外生型、内生型、溃疡型和颈管型。【诊断】根据病史和临床表现,尤其是有接触性阴道出血,通过“三阶梯”诊断程序,或对宫颈病变行活检或阴道镜下活检,怀疑颈管病变可行颈管搔刮；如有指征,可行锥切明确诊断和病变浸润程度。必要时行核磁共振和静脉肾盂造影辅助检查，以明确临床分期。【鉴别诊断】应与宫颈良性病变、宫颈良性肿瘤和宫颈转移性癌鉴别。2009FIGO宫颈癌
3、分期】FIGO分期TMN分类0期原位癌（浸润前癌）TisI期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）T1.IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBT1.aIA1.间质浸润深度3,水平扩散W7mmT1.a1.IA2间质浸润深度35m,水平扩散W7rnT1.a2TB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶IA2T1.bIB1.肉眼可见癌灶最大径线W4cmT1.b1.IB2肉眼可见癌灶最大径线4cmT1.b2II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3T2IIA无宫旁浸润T2aIIA1.肉眼可见癌灶最大径线4cmT2a1.IIA2肉眼可见癌灶最大径线4cmT2a2IIB有宫旁浸润T
4、2bIII期肿瘤扩展到骨盆壁，累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能T3IIIA肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁T3aIIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能T3bIV期肿瘤播散超出真骨盆，侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜，T4TVA肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆T4TVB远处转移M1.【宫颈癌治疗原则】1. IA1.期：原则上行筋膜外全子宫切除术（经腹或1.AVH）；如淋巴管、血管受侵犯或切缘阳性行次广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术。有生育要求者，可行宫颈锥切术，即切除完整移形带。术后随访宫颈细胞学检查（3、6个月）均阴性，可每年1次宫颈细胞学检查（可
5、结合HPVDNA随访）。2. IA2期：推荐改良根治性子宫切除术（H型子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。如果有淋巴血管区域浸润，或切缘阳性可行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。有生育要求者，可行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术。术后3、6个月细胞学均正常，则每半年1次，两年后每年1次细胞学检查，可结合HPVDNA随访。不能耐受手术者，可行腔内和体外放疗。注：保留生育功能宫颈癌根治术（根治性宫颈切除术）适用于有生育要求早期宫颈癌患者,2011年NCCN指南将其适应证由“IA2期和IB1期”更新为“脉管有癌栓的IAI期、IA2期和肿瘤W2Cm的IB1期，但脉管有癌栓者需同时行盆腔淋巴清扫”。3.
6、IB1.期一HA2期：手术治疔：标准的手术治疗方法根治性子宫切除术（In型子宫切除术）和盆腔淋巴结切除术（经腹或腹腔镜）。年轻患者可以保留卵巢，如果术后需要放疗，应将卵巢悬吊于盆腔之外。阴道切除3cm以上，可行阴道延长手术。IB1.期有生育要求者，可行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术土腹主动脉旁淋巴结取样。术后有高危因素者可辅助放疗或同期放化疗。放射治疔：标准的放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗，推荐剂量（包括盆腔外照射和1.DR腔内近距离放疗）为：A点80-85Gy,B点50-55Gy。盆腔外照射总量应该是45-55Gy,每次180-200cGy应用HDR的腔内近距离放疗，剂量应该按照
7、相等的生物学剂量设置。高危因素：低分化肿瘤；深肌层浸润；脉管侵犯；淋巴结转移阳性；阴道切缘阳性；宫旁阳性：特殊病理类型（如神经内分泌瘤）手术后辅助治疗：低分化肿瘤、淋巴结阳性，宫旁阳性，手术切缘阳性患者，术后采用盆腔放疗加以顺伯为基础的同期化疗（5FU+顺弟或单用顺钳）和/或化疗、阴道近距离放疗（1级证据）。肿瘤为巨块型、有脉管区域（C1.S）受累、扩展到宫颈间质外1/3,术后辅助性全盆腔外照射治疗和/或以顺钳为基础的同期化疗（2B级证据）。有两组报道应用小范围的盆腔放疗可以达到相似的肿瘤控制并且减少并发症;他们设计的放疗范围可以覆盖阴道穹隆和宫旁组织，上界位于S1-2,而不是1.5-S1。4
8、. IB2和IIA2期：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除土腹主动脉旁淋巴结取样术+术后辅助治疗盆腔放疗+顺粕同期化疗+腔内近距离放疗新辅助化疗后广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除土腹主动脉旁淋巴结取样+术后辅助治疗5. IIB、III、IVA、IVB期：以放化疗为主的综合治疗。6 .复发宫颈癌：广泛术后局部复发：放疗+5-FU和（或）顺伯化疗。宫颈癌根治性放疗后局部复发：复发直径2cm局限于宫颈者，可行广泛性子宫切除术；中央型复发侵犯膀胱或直肠，无腹腔内或盆外扩散，盆壁与肿瘤见尚有空间者，可行盆腔脏器廓清术；单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管阻塞症状，可行肾盂造屡和姑息治疗；复发患者无瘤间隔超过6个月，复
9、发灶W3cm,且无盆壁固定，再次治疗后预后佳复发宫颈癌的化疗：弟类为主的联合化疗。7 .意外发现的宫颈癌：意外发现的宫颈癌是指术前诊断为子宫良性病变而作了单纯的子宫切除术，术后才发现为浸润性宫颈癌。在开始再次治疗前,先作盆腔和腹部CT或MRI扫描和胸部X线检查来估计疾病的范围。根据组织学和影像学结果治疗选择治疗：如果影像学结果阴性，IA1.期不需进一步处理。IA2期及IA2期以上，需补充如下治疗：如果切缘阳性，或浸润间质深层和脉管区浸润，给予盆腔外照射放疗+同期化疗。如无上述高危特征，行广泛宫旁切除术加阴道上段切除术和盆腔淋巴结切除术。8 .妊娠期宫颈癌：一般来说，妊娠期宫颈癌的处理和非妊娠期
10、宫颈癌的处理原则相同。因为可能引起出血、流产和早产，只是在细胞学和组织学提示可能是浸润癌时才作锥切活检。应由包括产科、儿科专家在内的多学科共同参与制定治疗方案。所有的治疗均应获得患者及其家属知情同意。对可疑宫颈微小浸润癌的患者，为了胎儿推迟治疗不能以伤害母亲健康的为代价。通过宫颈锥切确定的切缘阴性的IA1.患者可以追踪至妊娠晚期并经阴道分娩。没有证据说明宫颈微小浸润癌经阴道分娩会影响患者的预后。对1A2期或更晚期的病例应根据临床分期和妊娠周数进行个体化处理。盆腔MRI评估疾病的范围。a.如果在妊娠20周前诊断，不应推迟治疗。合适的患者可连同胎儿一并进行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。患者如
11、果采用放化疗，通常会继发流产。b.妊娠28周后才诊断的病例，可以等待胎儿成熟后再治疗。c.在妊娠2028周诊断的病例，至少在IA2和IB1.期的病例可以推迟至胎儿成熟后才治疗，一般不影响预后。d.对更晚期的病例，目前尚不清楚推迟治疗会不会影响生存率。e.对局部晚期宫颈癌进行新辅助化疗被认为可预防疾病进展的一个尝试,但一定要密切监测病情变化，应在34周前终止妊娠。【宫颈癌患者随访】定期询问病史和体检宫颈/细胞学检查：前2年每3-6个月1次；第3-5年，每6个月1次；之后每年1次每年1次胸片每6个月1次全血细胞计数、尿素氮，肌酎检查（选择性）如有临床指征，行PET/CT扫描建议放疗后使用阴道扩张器如有指征，行SCCA检查
