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轻集料见证取样送样委托单委托编号:工程名称工程地点委托的位施工单位建设里位见证胞位（%监仔小也犯证人（签磐）见证人此号送祥人（笠字）样品来ifi委捶H期年月日联扁X松的说号样丛名称斓恪产地送样数Ift代表Itt使用算位唯一性标识检的项H1.颗粒级配口2.堆枳诙收口3.表现密双口&空做串口5.简庆强度匚6.就度标号口7.吸水率（1.h24h）8.软化系攻口9.粒型系数匚10.含泥炭口】1.泥块合果口12.煮沸质量报失口13.烧失僦14.流化物和酸酸盘含MO15.有机物含后016.其他I检验依据CB/T17431.2-2010其他判定侬据样丛检奇口符合不符合收样日JW年月日牧样人预定取报告日JW年月日付款方式1,委托，检检循号,样品检JbJrHrt栏由检测埴位收样人埴写.说2,见证单位为建设单位或监理电位,如证人为其单位具有初is以上技术职称或具有建筑施工专费知识的技术人员.3、见证人员及取样人员对试样的代表性ff1.真实性负有法惊贲任.明I,见证人员芍在任对试样进行监护，井和送样人一尾将试样送刎检测试的机构,然后在委托尔上笠字，否则，所弓I起的五任由见证人员负揖、5.样品来源为见证取样的检测试验报告上应注叨虬证举位和见证人.SW.其报告林无效.6、检濡报告的异议期为收到崔告后15天.第一联：存档第二联：交实验室第一：联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
