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1、十二指肠损伤的诊治探讨.doc十二指肠损伤的诊治探讨【关键词】，创伤和损伤摘要：目的：探讨十二指肠损伤的诊断，特殊是早期诊断，F术撵时机及治疗方法。方法：对十：指肠损伤挠的早期临床症状，体征，处理方法及造成死亡的缘由进行分析。结果：26例均进腓行手术治疗，治愈22例，死亡4例，死亡率15%,术后并发症8例，发生率3虚通。结论：十：指肠损伤治疗成败的关治键是驾驭好早期手术探查指征和选择合适流的术式。对损伤严峻者修补加空肠贴补及服改良憩室化再简化手术联合应用为一种较偶志向的处理方法。导致病人死亡的主要原侄因是误诊和漏诊以及术式选择不当引起肠嚓痿、感染和出血。关键词：创伤和损骨伤：十二指肠；手术治疗
2、Ana1.簿ysisofDiagnosisand敢TreatmentofDuodena侵1InjuriesSUNQin-I飨i(YishuiCentra1.Ho惑Spita1.of1.inyiCity,希箪!Objective:Toexp1.o年rethediagnosis,esp垛ecia1.Iytheear1.ydia学gnosis,Iheopportun函ityofoperationandt淮hetreatmentofduode(g)na1.ITheear1.yc1.inic诬a1.signsandcharacte规rs,thetreatmentand依Causeofdeathsin26
3、c凄asesofduodena1.injurieswerestudied:A1.PIthe26CaSeSUndenve搪ntsurgica1the26cas碳es,22werecured,4di臾edafteropcrationand8occurredpostoper暝ativemorta1.ytyrate躲WaSI5%,and1.hcposto带Perativemorbidityratewas31%(824).Conc1.usiomSuccesivetrcatmentofduodena惮1injuricsdepcndson案masteringear1.yexp1.束Orativeindica
4、tions舰Ofopcrationandse1.e胎ctingpropersurgica剥Icombinationofpriniaryrepairwithjejuna1serosa1patchands炸imp1.ifiedduodcna1.diverticu1.ationisag深Oodchoiceofsurgica胚treatment,Ihccauseofdeathinc1udepreoperatiVeandpostop搜eratiVemisdiagnosi楮s,andimproperopera灰ShandongYishui276400,China)AbstractIionwhichcaus
5、einteH,stina1.fistu1.as,infectionandb1.eeding.衫Keywords:Woundsa学ndinjuries:Duoden籁um：Surgcryopcrati龊ve十二指肠损伤是一种严峻的腹内脏整器损伤，约占腹腔内脏器损伤的35%蛙1,由于十二指肠独特的解剖结构和兔生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹裒内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术担中易漏诊，漏诊率可高达2530%采2,特殊是合并胰腺损伤，一旦漏诊可锚出现严峻并发症，病死率高达2030指%2o1990年1月至XX年12麋月，我院共收治十二指肠损伤26例，总煜结报告如下。1资料与方法临床憋资料一般资
6、料：本组男22例，女4例：年龄1863岁,平均岁。损伤原因：车祸伤18例，坠落伤5例，刀刺伤助3例。损伤部位：十二指肠球部3例，十二指肠球部与降部交界处7例，降部8袈例，降部与横部交界处4例，横部4例。岫损伤程度：按分级标准，I级：十二指姥肠挫伤，十二指肠壁血肿，无穿孔和胰腺损伤，本组3例。11级：十二指肠裂开，鳄无胰腺损伤，本组10例。In级：十二指鸳肠损伤伴轻度胰腺损伤，但未累及主胰管狎，本组9例。N级：十二指肠损伤合并严备重胰腺损伤，本组4例。合并其他脏器年损伤：合并颅脑损伤、胃损伤、四肢骨折泮各4例，小肠结肠损伤6例，脾裂开4例虑，腹膜后血肿8例，尿道断裂2例，肠系鞭膜血管裂伤6例，肝
7、裂开3例。治疗方皑法：十二指肠修补术14例，腆十二指肠口切除术3例，十二指肠憩室化手术2例，音Cobi1.1.改良憩室化再简化手术7例统1.o2结果术前确诊4例，其竺余22例均在术中诊断。26例病人中，点治愈22例，死亡4例，其中创伤性休克构1例，十二指肠痿3例，术后并发症8例11,并发症为十二指肠搂4例，腹腔脓肿2例，胰搂1例，切口裂开1例。3讨擘论十二指肠损伤的诊断：十二指肠损伤账的术前诊断比较困难，特殊是腹膜后损伤蹋早期诊断更为困难，因此，其损伤的术前桐正确诊断率更低，文献报道术前正确诊断畔率仅为10%以下。本组26例中除4例顽术前确诊外，余22例均在术中诊断。我粟们认为，提高警惕性对早
8、期诊断特别重要铸，关键是应想到本病，具体询问病史，在歧状况允许的条件下，细致细致查体,凡遇贞上腹部外伤者，特殊是上腹部钝器伤与车隔祸伤。尤其是方向盘对上腹部的突然猛烈仟撞击，应考虑到十二指肠损伤的可能。但有少部分状况，十二指肠损伤后，肠壁可）在数小时或数天后发生延迟性穿孔或裂开垮O本组有2例分别于外伤后26h和48h出现腹膜炎，其缘由可能是损伤后当时苣虽有小的裂开口，但为邻近组织或食物残琼渣堵塞，以后继发感染坏死而穿孔，或损赫伤后肠壁血肿继发穿孔。因此，对于可能提发生的延迟性穿孔或裂开，要有足够的重牒视。凡有以下状况时，应考虑有十二指肠C损伤的可能：上腹部外伤后发生腹膜炎诚，特殊是初始症状较轻
9、，但数小时后腹疼侠加剧。呕吐物为血性，腹胀渐渐加重。媛腹痛伴腰背部疝，或难受向右肩背部或喘右侧大腿及会阴部放射，右侧肾区及右腰龄大肌内侧有触痛。背部右肾区有异样疼那，肿胀或有皮下气肿。肛门部坠胀不捋适，或肛诊有捻发感。腹腔穿刺抽出胆糖汁样液体。影学检查提示腹膜后、肾周她积气3,使腰大肌阴影模糊，或右肾民区及右侧腰大肌阴影消逝。B超示：十氐二指肠四周血肿、积液、积气，本组4例贞术前确诊病人，其中两例显示该特征。据乏报道6,十二指肠损伤漏诊率高达2胡5%,因此，我们认为，术前不肯定要明她确诊断，只要怀疑，而且有探查指征，一娄定尽早手术，在术中进一步明确诊断，以褒防丢失最佳治疗时机。我们认为，术中探
10、查应留意以下几点：对于严峻腹部外伤，不能仅满意于某一脏器的损伤，必需仔她细探查，尤其是十二指肠和胰腺。进入腹腔后，如见腹膜后有血肿、气体或触诊斩血肿时有捻发音和胆汁染色等特殊征象，港就应考虑到十二指肠损伤的可能。如术植前腹胀明显，术中发觉上腹部腹膜后血肿，就必需警惕十二指肠损伤的可能。进G入腹腔后，假如发觉有胆汁性腹腔积液，I必需探查胆管与十二指肠。对十二指肠女区旁边的血肿及十二指肠壁的任何血肿，忒均应探杳，以免漏诊。作十二指肠探查蜥时，应沿降部外侧作Kocher切口，佻切开后腹膜，移动十二指肠并松解屈氏韧圣带，才能充分显露十二指肠各段，尤其是胎细致探查十二指肠后壁。探查时应将十二酪指肠降部翻
11、向内侧，以免漏诊。术中探查高度怀疑十二指肠损伤而破口较小，组殃织挫伤水肿严峻，难以找到损伤部位时，柒可将胃管引到十二指肠注入美蓝，依据其篇是否溢出以确定损伤的有无和部位4旬，本组有1例按此法得以确诊。十二掰指肠损伤的处理原则与手术方法.1铭处理原则：原则是可依据损伤部位、类型牺、全身状况、受伤时间及污染状况确定5,6,因十二指肠壁血运差，肠腔内钎存多种消化酶，因此，肠壁的修熨实力差啜,尤其受伤时间长，肠壁水肿明显者，故颌无论采纳何种术式，细致修补，有效的十偎二指肠减压及充分有效的肠腔外引流是关绘键。术毕应在肠腔外创口旁边放置双套管IO引流，一旦发生裂漏可形成局限性外痿，泊以避开感染及脓肿形成。
12、3.2.2(8)手术方法:(1)修补：包拈单纯缝合修I补和加空肠样贴补，带血管蒂游离空肠片永修补或胃片修补等。单纯缝合修补仅适用器于十二指肠壁破口较小，且在伤后12h占内手术者。若患者无十二指肠壁缺损，无癌其他脏器复合伤，均可采纳修补法。我们的方法是将破口清创修补，距屈氏韧带1沱5cm和20cm处分别行空肠造口置管铲。近端导管逆行插入十二指肠破口旁边，资作为减压引流管。远端导管插入空肠作为辔养分管。本组有4例十二指肠壁缺损，先颌予以单纯修补，然后截取一小段保留肠系翅膜血管供应的带蒂小肠段，于系膜对缘将誓肠管纵行刨开，剥除肠粘膜，形成一肠壁卓片，将其覆盖于已修补的裂开处，其面积蹊大于缺损面积，边
13、缘超过破口边缘，采纳逖细丝线间断缝合固定。(2)十二指肠憩虻室化：该术式的优点是术后胃内容物不进入十二指肠，可明显降低十二指肠压力，鸳有利于修补处愈合。适用于严峻的十二指喃肠损伤或合并胰腺损伤。缺点是手术切除轴了健康的胃窦部，且手术时间长，创伤大婺。改良的十二指肠憩室化手术，方法是在娟胃大弯距幽门ICm处纵行剖开胃前壁5蕙cm,用丝线将幽门前后壁粘膜缝合关闭敝，距屈氏韧带1525Cm处行结肠前胃空肠吻合。Cobi1.1.改良憩室化再-1.简化手术的操作：十二指肠裂开处清创忐、缝合。距幽门3-5cm的胃壁用可餐汲取线作全层间断贯穿交锁缝合，短暂阻奠断胃十二指肠的通道。距屈氏韧带15耶20CIn处
14、分别行空肠造痿置管，近端卡导管逆行插入到十二指肠破口旁边，作为啥减压。远端导管插入空肠做养分管，插入嫣固定后，两个导管入口处各行双荷包健合贼固定。然后将它们再于壁层腹膜缝合固定帏，最终从切口侧方另切口引出。置算胃胁管或胃造搂作胃内减压。十二指肠修补圄处旁边放双套管引流一条。其优点是操作泵简洁，既达到了将严峻创伤的十二指肠处于微压和相对静止状态，以利于创口愈合营，乂避开了胃肠改道的并发症。一旦肠道邱功能熨原，即可经空肠造痿管早期肠内营湃养，有利于维持正常的水电解质平衡，保骗证机体养分需求。可汲取线在术后34周被汲取，仍可第原正常的生理通道。本组应用此法治疗十二指肠川级损伤6例，叟IV级十二指肠损
15、伤4例，均治愈。因此，咀对于较重的川、IV级十二指肠损伤者，施咦行此术是平安牢靠的。胰十二指肠切除术：适用于严峻的胰头、十二指肠损伤，只胞有在十二指肠胰头部广泛组织失活的状况央下才运用。本组行胰十二指肠切除术3例门中，为预防胰疹发生，采纳捆绑式胰肠吻莹合，无1例发生胰搂，松紧度相宜，捆绑线与胰肠套入部间通过一小钳挑起即可，喝放置双套管引流，保持通畅。腹腔引流羌与围手术期处理：除选择合适的手术方式辉外，应重视用手术期处理。术前充分打算罄，包括输液，适量输血，订正脱水及休克感，合理应用有效抗生素，加强支持疗法，厢维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂嚏及生长抑素削减消化液分泌，是减轻修补虐处压力、削减肠屡、腆搂发生的重要措施W0放置引流管的位置要合适，一般放在十批二指肠破口修补处旁边或胰肠吻合口旁边哇。引流管一般保留7IOd,每日检查艇引流管是否通畅。放
