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1、第七章第七章 临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测 q病史病史：王某，男，：王某，男，1515个月，因腹泻、呕吐个月，因腹泻、呕吐4 4天入院。天入院。发病以来，每天腹泻发病以来，每天腹泻6 68 8次，水样便，呕吐次，水样便，呕吐4 4次，次，不能进食，每日补不能进食，每日补5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1000ml1000ml，尿量减少，尿量减少，腹胀。腹胀。q体检体检：精神萎靡，体温：精神萎靡，体温37.5(37.5(肛肛)()(正常正常36.5-36.5-37.7)37.7)，脉搏速弱，脉搏速弱，150150次次/分，呼吸浅快，分，呼吸浅快，5555次次/分，血压分，血压86/50m
2、mHg(11.5/6.67KPa)86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，腹胀，肠鸣，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。q实验室实验室：血清：血清NaNa+125mmol/L125mmol/L 血清血清KK+3.2mmol/L 3.2mmol/L q问：问：该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？Case 1Case 1Case1 1、病史：呕吐、腹泻、不能进食-钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾的主要途径是胃肠道)；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。2、体检：精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，
3、腹壁反射消失，膝反射迟钝-神经肌肉兴奋性降低的表现。3、实验室检查：血清K+3.2mmol/L(3.5mmol/L)(hypokalemia)(hypokalemia)q病史病史：某女，：某女，47岁，患糖尿病半年，近三天食岁，患糖尿病半年，近三天食欲减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出欲减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出现神智不清急诊入院。现神智不清急诊入院。BP80/64mmHg,键反射减键反射减弱。弱。q实验室检查实验室检查:尿常规尿常规:蛋白蛋白(+),糖糖(+),酮体酮体(+)。入院后注射胰岛素入院后注射胰岛素72单位，患者神志逐渐清醒，单位，患者神志逐渐清醒，但有烦躁
4、不安，并出现心律不齐。查心电图出现但有烦躁不安，并出现心律不齐。查心电图出现T波低平、频繁室性早搏、查血波低平、频繁室性早搏、查血K+2.0mmol/L,Na+141mmol/L。问：问：患者主要发生了哪种水电解代谢紊乱？患者主要发生了哪种水电解代谢紊乱？Case 2Case2 1、病史、应用胰岛素，实验室检查及心电图、病史、应用胰岛素，实验室检查及心电图都支持低钾血症。都支持低钾血症。2、糖尿病大量应用、糖尿病大量应用胰岛素胰岛素细胞外钾移向细细胞外钾移向细胞内胞内(hypokalemia)(hypokalemia)(Electrolyte in body fluid)体体 内内 钾钾(50
5、mmol/Kg体重体重)98%细胞细胞(150mmol/L)2%细细 胞胞 外外Distribution and content ofpotassium within body(hypokalemia)(hypokalemia)1 1、摄入不足：、摄入不足：长期低钾饮食、禁食和厌食；长期低钾饮食、禁食和厌食；饥饿、营养不良、吸收障碍饥饿、营养不良、吸收障碍2 2、丢失过多：、丢失过多：频繁呕吐、长期腹泻、胃肠引流等；频繁呕吐、长期腹泻、胃肠引流等；肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能亢进、醛固酮增多症；皮质功能亢进、醛固酮增多症；应用排钾利尿
6、剂（速尿等）应用排钾利尿剂（速尿等）3 3、分布异常：、分布异常：细胞外钾内移（胰岛素）、低钾性周期麻痹、细胞外钾内移（胰岛素）、低钾性周期麻痹、碱中毒；碱中毒；细胞外液稀释（肾性水肿）细胞外液稀释（肾性水肿）(hyperkalemia)(hyperkalemia)1 1、摄入过多：、摄入过多：静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血2 2、排出减少：、排出减少：急性肾功能衰竭少尿期；急性肾功能衰竭少尿期；肾上腺皮质功能减退；肾上腺皮质功能减退；应用潴钾利尿剂（安体舒通等）应用潴钾利尿剂（安体舒通等）远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（SLE)SLE
7、)3 3、细胞内钾外移：、细胞内钾外移：组织损伤和红细胞破坏（溶血、大面积烧伤）组织损伤和红细胞破坏（溶血、大面积烧伤）缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒 药物作用（洋地黄可抑制药物作用（洋地黄可抑制Na-K-ATPNa-K-ATP酶活性）酶活性）家族性高血钾性麻痹家族性高血钾性麻痹 血浆晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细血浆晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细胞内钾外移（甘露醇）胞内钾外移（甘露醇）原子吸收分光光度法（原子吸收分光光度法（AASAAS）火焰光度法（火焰光度法（FESFES）离子选择电极法（离子选择电极法（ISEISE）分光光度法分光光度法 临床实验室常采用的是临床实验室常采用的是FE
8、SFES、ISEISE和分光光度法和分光光度法钠、钾测定方法钠、钾测定方法 火焰光度法火焰光度法 发射光谱法，被推荐为发射光谱法，被推荐为参考方法参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收LiLi+或或CsCs+作为内标准与作为内标准与NaNa+、K K+比较比较最大不足最大不足是燃气给实验室带来安全隐患是燃气给实验室带来安全隐患 离子选择电极法离子选择电极法电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）检测检测 电
9、极表面电位与参比电极的差来估计样本含量电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量 离子选择电极法离子选择电极法间接法间接法和和直接法直接法ISEISE误差原因误差原因：电极选择性减弱电极选择性减弱 蛋白质沉积或膜污染蛋白质沉积或膜污染 盐桥被离子竞争或与某些离子反应盐桥被离子竞争或与某些离子反应 “电解质排斥效应电解质排斥效应”间接法间接法中归罪于样品中中归罪于样品中 脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低 分光光度法分光光度法两类：酶法，大环发色团法两类：酶法，大环发色团法酶法：酶法：NaNa+测定测定 Na Na+存在下存在下,在在420nm420n
10、m波长可测定波长可测定 （ONPGONPG）产物邻）产物邻-硝基酚颜色产生速率。硝基酚颜色产生速率。K K+测定测定 K K+会增强色氨酸酶活性，测定酶活性会增强色氨酸酶活性，测定酶活性 来判断来判断K K+浓度浓度 。胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定 。氯测定 临床常用方法：临床常用方法：汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISEISE法法 标本要求标本要求:可用血清、血浆、尿液、汗液等样本可用血清、血浆、尿液、汗液等样本 Cl Cl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰 氯测
11、定氯测定汞滴定法汞滴定法 钨酸去蛋白钨酸去蛋白 用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液 2Cl 2Cl-+Hg(NO+Hg(NO3 3)2 2 HgCl HgCl2 2+2NO+2NO3 3-过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，滴入硝酸汞的量与氯浓度相关滴入硝酸汞的量与氯浓度相关 。氯测定氯测定分光光度法分光光度法 原理：原理：Hg(SCN)Hg(SCN)2 2+2Cl+2Cl-HgCl HgCl2 2+2SCN+2SCN-3(SCN)3(SCN)-+Fe+Fe3+3+Fe(SCN)Fe(SCN)3 3 高氯酸可增加
12、红色强度。高氯酸可增加红色强度。高球蛋白会产生混浊而干扰测定。高球蛋白会产生混浊而干扰测定。分析范围在分析范围在8080125mmol/L125mmol/L。反应对温度非常敏感反应对温度非常敏感 。氯测定氯测定库仑电量分析法库仑电量分析法 银电极上游离出的银电极上游离出的AgAg+与血清中与血清中ClCl-反应反应 Ag+ClAg+Cl-AgCl AgCl 终点时，过量的终点时，过量的AgAg+会使仪器计时器切断电流会使仪器计时器切断电流 记录下反应时间，该时间与记录下反应时间，该时间与ClCl-含量有关含量有关 其计算方法如下：其计算方法如下：氯测定氯测定离子选择电极法离子选择电极法 Cl
13、Cl-电极总与电极总与NaNa+、K K+电极配套使用电极配套使用 可同时测出可同时测出NaNa+、K K+、ClCl-氯电极由氯化银、氯化铁氯电极由氯化银、氯化铁-硫化汞为模性材料硫化汞为模性材料 制成的固体膜电极，对标本中制成的固体膜电极，对标本中ClCl-有特殊响应。有特殊响应。血液气体分析和酸碱测定血液气体分析和酸碱测定P537P537某慢性肺心病人，其血气分析和电解质某慢性肺心病人，其血气分析和电解质 测定结果如下：测定结果如下：pH 7.40pH 7.40PaCOPaCO2 2 67mmHg67mmHgHCOHCO3 3-40mmol/L 40mmol/L 血血NaNa+140mm
14、ol/L140mmol/L血血ClCl-90mmol/L 90mmol/L 分析题：分析题：该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？紊乱？case3(fixed acid)(fixed acid)酸碱的来源酸碱的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节酸碱平衡的检测指标酸碱平衡的检测指标(laboratory tests of acid-base disturbances)(laboratory tests of acid-base disturbances)PaCO PaCO2 2 （二氧化碳分压）（二氧化碳分压）SB and AB SB and AB（标准和实际碳
15、酸氢盐）（标准和实际碳酸氢盐）BBBB（缓冲碱）（缓冲碱）BEBE（碱剩余）（碱剩余）AGAG（阴离子间隙）（阴离子间隙）pHH-HH-H公式的应用公式的应用在在3737血液中血液中pK(P)=6.103pK(P)=6.103 =0.0306(mmol/L)/mmHg =0.0306(mmol/L)/mmHgH-HH-H公式中加入公式中加入pKpK和和成为：成为：pH =6.103+logpH =6.103+log cHCO cHCO3 30.03060.0306PCOPCO2 2=7.40=7.40酸碱平衡紊乱评估酸碱平衡紊乱评估 1.临床症状临床症状2.实验室诊断实验室诊断pHpHalka
16、losisalkalosisHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2metabolicmetabolic respiretoryrespiretoryacidosisacidosisrespiretoryrespiretoryHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2metabolicmetabolic酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱的判断 一般判断一般判断 下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一 PCOPCO2 235mmHg45mmHg45mmHg，应考虑呼吸性酸中毒应考虑呼吸性酸中毒cHCOcHCO3 3-22mmol/L27mmol/L27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒应考虑代谢性碱中毒A.G 16mmol/LA.G 16mmol/L，应考虑代谢性酸中毒应考虑代谢性酸中毒 其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。衡紊乱。pH7.4pH10001000，考虑呼酸，考虑呼酸 （因（因PCOPCO2 2及及cHCOcHCO3 3-）评评 价价临床症状不明显而临床症状不明显而pHpH异常，可从异常，可从PCOP
