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1、申请特殊门诊授权委托书模板委托人信息：.姓名： 身份证号码： 联系电话：.住址：受托人信息：.姓名： 身份证号码： 与委托人的关系：（如亲属、朋友、律师等）.联系电话：一、委托事项：鉴于委托人因身体健康原因，需要长期接受特殊门诊治疗，但由于某些原因（如行动不便、居住地偏远等）,无法亲自前往医疗保险机构或医疗机构办理相关手续，特委托受托人代为办理以下事宜：1 .代为申请特殊门诊医保资格：包括填写相关申请表格、提交必要的医疗证明文件等。2 .代为办理特殊门诊医保审核：协助完成医保机构的审核流程，确保特殊门诊治疗的合规性。3 .代为办理报销手续：收集并整理医疗费用单据，向医保机构提交报销申请，并领取
2、报销款项（如有）。4 .代为与医疗机构沟通：就特殊门诊治疗的相关事宜与医疗机构进行沟通协调，确保治疗的顺利进行。5 .其他相关事宜：根据医保政策和医疗机构的要求，代为办理与特殊门诊治疗相关的其他必要手续。二、委托期限：本委托书自一年一月一日起至一年一月一口止。如委托事项在委托期限内未完成，经双方协商一致，可延长委托期限。三、双方权利与义务：1 .受托人权利：受托人在委托期限内，有权代表委托人办理上述委托事项，并有权要求医疗机构和医保机构提供必要的协助和配合。2 .受托人义务：受托人应严格遵守国家法律法规和医保政策，认真履行委托协议，确保委托人的合法权益不受损害。同时，受托人应妥善保管委托人的相关证件和资料，确保其安全无虞。3 委托人权利：委托人有权随时了解委托事项的进展情况，并对受托人的工作提出合理建议和要求。4 .委托人义务：委托人应如实提供与委托事项相关的所有信息和资料,并积极配合受托人完成委托事项。四、争议解决：双方在履行本委托书过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他事项：1 .本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。2 .本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。委托人签字（或盖章）：日期：年_日受托人签字（或盖章）：日期：一年一月一日
