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1、腹腔镜结直肠癌手术腹膜后淋巴结清扫关键技术腹膜后淋巴结转移是影响结宜肠癌病人预后的重要因素。越来越多的证据表明，清扫腹膜后淋巴结有望改善部分病人预后，使其获得长期生存。现阶段对于有腹膜后淋巴结转移的结宜肠癌病人的治疗策略尚未达成共识，故在考虑手术前，应全面评估病人淋巴结远处转移情况，进行必要的影像学诊断。随着腹腔镜技术的发展，对结宜肠癌行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫有望获得较好的治疗效果。这也对完善治疗策略方面提出挑战。淋巴结转移是结直肠癌主要转移方式之一。据报道，W1/3的结宜肠癌病人发生淋巴结转移，其中高达2%6%的病人发生腹膜后淋巴结转移(retroperitonea1.1.ymphnodem
2、etastasis,RP1.NM)1-2。相关研究结果显示，结直肠癌腹膜后淋巴结转移病人预后较差3。根据第8版美国癌症联合委员会(AJCC)TNM分期，结直肠癌病人出现RP1.NM被认为是非区域性淋巴结或远处转移(Ia期),手术清除RP1.NM的难度大、风险高，且预后不良4-5。但日本大肠癌研究会(JSCCR)开展的研究认为RP1.NM为由期，且近年来越来越多的证据表明,腹膜后淋巴结清扫(retroperitonea1.1.ymphnodedissection,RP1.ND)有望改善部分结直肠癌病人预后，延长生存期6-7。因此，本文将针对腹腔镜结直肠癌手术RP1.ND关键技术进行探讨，包括结宜
3、肠癌RP1.NM术前诊断、分类、手术适应证、淋巴结清扫范闱和手术入路以及术中术后并发症防治等，以期为临床提供相关参考依据。1、定义及分类结直肠癌的RP1.NM是指癌细胞从原发肿瘤通过淋巴管道侵入腹膜后淋巴结并形成转移灶。按照第12版口本胃癌处理规约，依照腹主动脉旁淋巴结（Para-aortic1.ymphnode,PA1.N）与左肾静脉的关系，将PA1.N进一步划分为肾静脉上方的No.1.6a和肾静脉下方的No.1.6b,并自上而下划分为4个区域（图1）,分别为：No.1.6a1.淋巴结位于主动脉裂孔区（宽45cm,被膈肌内侧脚包围），这些淋巴结位于膈肌的正中弓状韧带内。No16a2淋巴结位于
4、腹腔干根部上缘至左肾静脉下缘。No.1.6b1.淋巴结位于左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘。No.1.6b2淋巴结位于肠系膜下动脉根部上缘至微总动脉分叉处。结直肠癌RP1.ND范围为No.1.6b1.和No.1.6b28oSIB1.主动脓旁淋巴储留法嶷主动M：和卜短科出分为4fJ*（JRiiR8Y结直肠癌的RP1.NM范围上界位于胰腺后方腹腔动脉干下方，下界位于腹主动脉分义处，两侧界为两侧输尿管9-10O另外，根据癌细胞在腹膜后淋巴结区域的转移时间可分为同时性和异时性RP1.NM110同时性转移指在原发结直肠癌被诊断的同时或原发病灶切除术后6个月，癌细胞已经通过淋巴系统或血液系统侵入腹膜后淋
5、巴结区域。异时性转移则指在原发病灶诊断后或术后6个月，癌细胞扩散到腹膜后淋巴结区域。2、术前诊断与手术适应证明确是否存在RP1.NM是手术适应证评估和选择的关键步骤。RP1.NM的临床症状与原发肿痛相似，易导致漏诊和误诊。而通过影像学手段，可以辅助准确诊断、分期及制定合理治疗方案。术前可通过肿瘤标记物检测、肠镜检查、增强CT和后腹膜磁共振检查进行肿瘤评估。术前CT和磁共振检查是不可替代的，其能够较好显示淋巴结肿大、形态学改变等转移特征，从而初步评估转移情况。使用轴向或冠状图像测量每个淋巴结的宜径，短轴直径增加、形状不规则、内部密度不均匀的淋巴结视为临床转移性腹膜后淋巴结12o研究结果表明，RP
6、1.NM判断短轴宜径的最佳截距是10mm13。对于可疑RP1.NM而CT或磁共振诊断不确定的部分病人，建议进行PET-CT扫描14-15。PET-CT的诊断标准：放射性示踪剂阳性或热摄取，最大标准化摄取值N5,淋巴结直位N1.Omm或具有不规则形状。尽管，淋巴结穿刺活检为RP1.NM提供宜接诊断依据，但由于难以进行临床操作，所以目前RP1.NM确诊主要依赖于影像学检查。RP1.ND的手术指征评估主要包拈：（1）通过影像学或病理学检查明确存在RP1.NM。（在阳性PA1.N数目W7枚的病人手术疗效更佳。（3）孤立性转移，即仅有PA1.N转移，而没有合并其他器官转移的病人，并且没有观察到结直肠癌的
7、系统性进展。目前，多数研究认为RP1.NM位于肾静脉（B型）下方病例进行手术治疗获益更高15-16。（4）辅助治疗效果明显。在经过全身治疗（如化疗、放疗、靶向治疗等）后RP1.NM显著缩小或完全消失的晚期结宜肠癌的病人也受益于RP1.NDo（5）术者的技术水平和病人的健康状态。手术经验丰富的外科医师和进行多学科综合治疗协作组（MDT）讨论是保证手术成功的关键。对于年龄较大、有明显代谢紊乱、肝肺功能较差的病人,手术风险可能增加，须谨慎评估手术指征。3、腹腔镜RP1.ND范围及技术要点RP1.ND范围取决于转移部位。右侧肿瘤区域清扫范围（图2a）：右侧输尿管（外侧）、主动脉中点（内侧）、骼血管分叉
8、处（下界）和肾门（上界）；左侧肿施区域清扫范围（图2b）包括：左侧输尿管（外侧）、下腔静脉中点（内侧）、骼血管分又处（下界和肾门（上界）:建议采用超声刀锐性分离，尤其在清扫下腔静脉周围时，钝性分离易损伤主干，造成更大范围的撕裂。如果存在小的损伤，可用5-0聚丙烯（pro1.ene）血管缝线缝扎封闭血管破损。主要采取“下腔静脉区域腹主动脉周围区域左腹膜后区域”的顺序游离。a右侧脖蝇区域淋巴结清打他四h左融肿以M淋巴结清，I他胸图2膜膜后淋巴结清扫范用示意图3.1 同时性PA1.N转移清扫步骤第1步：清扫No.253淋巴结。先离断肠系膜下动脉(inferiormesentericartery,IM
9、A)根部，显露左腹膜后方间隙,离断肠系膜下静脉(inferiormesentericvein,IMV)170第2步：清扫下腔静脉前方。沿右能总动脉起始部右侧清扫下腔静脉与腹主动脉右侧淋巴组织，直至左肾静脉与空肠曲下缘170注意保护右侧肠系膜下神经从、右腰静脉。第3步：清扫下腔静脉和腹主动脉之间以及上方表面覆盖的纤维脂肪结缔组织。第4步：清扫腹主动脉左侧方。沿左能总动脉起始部左侧清扫腹主动脉左侧与左输尿管内侧之间的淋巴脂肪组织，清扫至左肾动静脉下缘170注意显露与保护左腰交感神经干、左腰动脉与左侧生殖血管。3.2 异时性PA1.N转移清扫步骤第1步：清扫下腔静脉前方。沿右能总动脉起始部右侧清扫下
10、腔静脉与腹主动脉右侧淋巴组织，直至左肾静脉与空肠曲下缘。注意保护右侧肠系膜下神经丛、右腰静脉17。第2步：清扫腹主动脉前方。注意显露IMA残端；清扫主动脉前方和偏左侧纤维脂肪结缔组织时，注意保护新的左半结肠内侧缘血管弓（尤其是超低位直肠癌），显露左输尿管内侧缘17。第3步：清扫腹主动脉左侧方。沿左瞄总动脉起始部左侧清扫腹主动脉左侧与左输尿管内侧之间的淋巴脂肪组织，清扫至左肾动静脉。注意显露和保护左腰交感神经干、左腰动脉与左侧生殖血管。同时，术中最主要的影响因素是左肾静脉变异。正常左肾静脉主干由24支分支在出肾门之前汇合成1支，走行于肾动脉前方，穿越肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角，向右汇入下腔
11、静脉的左侧壁,且肠系膜上动脉左侧左肾静脉主干长度2.0cm。而左肾静脉解剖变异（25%40%）通常是指主干变异，主要包括主动脉后型（1%10%）、环主动脉型（2%16%）、左肾静脉汇合过晚至左侧下腔静脉（肠系膜上动脉左侧左肾静脉主干长度2.0cm）、左肾静脉异常回流18o见图3。“主动”行型左ff1.Wh昨主动*19左出峥*左什静*i1.C过晚至左NF热龄H1左背冷H8南H潦图3左特静脉变异类型示意图4、RP1.ND并发症处理在RP1.ND手术过程中，常见并发症包括乳糜漏、大出血或血管损伤、感染、排尿困难、神经损伤、熨发、静脉血栓等19。4.1 出血出血是RP1.ND最常见的并发症之一。手术过
12、程中，轻度出血可以通过血管结扎或电凝止血控制。如果出血过多或难以控制，可以用血管缝线进行缝合结扎腹主动脉或下腔静脉破损处，必要时可能需要转换为开放手术进行更彻底的止血。因此，术中需要谨慎处理腹主动脉、下腔静脉、腹腔动脉、肠系膜上动静脉等血管，避免破裂或损伤，减少肠缺血风险，提高手术安全性20。根据肿瘤的位置和浸润范围，选择性结扎结肠中动脉和肠系膜下动静脉等血管，减少出血风险的同时有助于彻底清除淋巴结区域的肿痛细胞。4.2 神经保护和保留神经保护和保留的程度对于结宜肠癌病人术后生活质量的恢熨具有重要意义。研窕表明，保护和保留腹膜后神经丛可以降低病人术后尿失禁、性功能障碍和排便障碍等并发症的发生率
13、21。因此，明确手术区域的神经解剖，术中通过放大和显微镜增加视野，尽量避免过度牵拉或压迫周围的神经组织等，均是保护神经的事要措施，必要时还可使用电生理设备或荧光成像技术实时监测神经功能并及时调整手术策略。然而，当肿瘤侵犯广而深时，由于手术根治要求，无法避免在一定程度上损伤神经结构。4.3 复发术后复发也是常见的并发症之一。RP1.ND手术困难且病人肿瘤分期较晚，淋巴结清扫不彻底，术后仍有曳发风险。据文献报道，行PA1.N清扫的病人术后复发率高达56%80%11。因此，对于肿瘤体积较大的局部晚期结直肠癌病人，接受新辅助放、化疗、靶向药物等治疗，有助于控制病情，降低术后复发风险。同时，术后定期监测
14、随访，及时发现肿瘤复发并给予相应治疗，也是重要的手段。4.4 乳糜漏术中淋巴管损伤或结扎不完全可能导致发生乳糜漏，发生率为3.8%0临床上，乳糜漏通常表现为持续性乳糜性腹腔积液或淋巴囊肿形成，可以通过术后第1天主动进食后检查腹腔引流液甘油三酯水平早期诊断乳糜漏。对于小型淋巴漏，可以采用“禁食+完全肠外营养（TPN）+生长抑素”治疗策略。而对于较大或难以控制的淋巴漏，可能需要结扎胸导管等手术干预，如术前采用阿咻菁绿（ICG）静脉注射辅助定位，综合采用电烧、使用生物蛋白胶、大网膜填塞等措施，可以降低发生率。须注意，尽管腹膜后淋巴结结构复杂且邻近组织和器官多，手术风险高,但手术并发症发生率仅为7.8
15、%330%,且多以轻型为主22。因此，在实施手术前，应充分评估病人的风险，仔细选择合适的手术方法，并为病人提供全面的术前和术后护理。5、围手术期准备围手术期是进行营养支持、增加机体生理储备以促进术后恢夏的重要阶段，病人的术前营养状况与其预后密切相关23o术前重度营养不良或严重低蛋白血症会导致病人伤口愈合能力下降、免疫反应降低、肠黏膜屏障损伤等一系列不良反应，影响手术治疗效果，而术前纠正营养不良，可降低术后并发症发生率和死亡风险。术前术后亦应提倡遵循加速康复外科（ERAS）策略。6、预后风险因素淋巴结受累是结宜肠癌病人预后不良的独立危险因素24o淋巴结受累数目越多，预后越差。据报道，发生RP1.
16、NM而未行手术病人的5年生存率为19.5%7o然而，手术清扫转移淋巴结数目增多，可显著降低竟发和死亡风险250对于达到RO切除的病人可能获得较好的预后。研究表明，阳性PA1.N数目7枚且癌胚抗原(CEA)水平W5Ug/1.的病人有望获得较好的治疗效果，其5年生存率和无病生存率为59.3%和53.3%26o此外，未分化组织学类型(如低分化腺癌、黏液癌和印戒细胞癌)、淋巴血管侵犯、腹膜后淋巴结转移数目二4枚和术前CEA21OUg1.为不良预后的影响因素7,27。现阶段对于有RP1.NM的结直肠癌病人的治疗策略尚未达成共识,故在考虑手术前，应全面评估病人淋巴结远处转移情况，进行必要的影像学诊断。随着腹腔镜技术的发展，对结直肠癌行腹腔镜RP1.ND有望获得
