工伤保险跨省异地就医费用收款通知书.docx

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省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用收款通知书（经办机构全称）：你单位XXXX年XX季度工伤保险涔省异地就医费用收款明细清单如下：工伤保险跨省异地就医费用收款汇总表清算所胧月份，XXXX年XX季度收款方：XX省（区、市）单位：元（保留两位小数）地区银行类别银行账号行户名银行行号金修北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林照龙江上海合计退款合计XXXX合计（不含退款）XXXX明细见：附件13省（区、市）工伤保险跨省异地就医应收费用清算去（落款Iit1.出具单据的部门落款并加盅公章）签政日期：XXXX年XXfjXX日