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1、福建省公立医院内部控制实施细则第一章总则第一条为进一步加强我省公立医院内部控制建设，规范公立医院经济活动及相关业务活动，促进公立医院提高管理水平和风险防范能力，提高服务效能和内部治理水平，根据行政事业单位内部控制规范公立医院内部控制管理办法等规定，结合我省公立医院实际情况，制定本实施细则。第二条本实施细则适用于我省卫生健康行政部门举办的各级各类公立医院（以下简称医院），包括综合医院、专科医院、中医院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。其他部门举办的医院可参照执行。第三条实施细则所称内部控制，是指医院在坚持公益性原则的前提下，为实现合法合规、
2、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度；是通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行防范和管控的一系列方法和手段的总称。第四条医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益，提升医疗服务效率和效果。第五条医院内部控制的内容主要包括：风险评估、内部控制建设、内部控制报告、内部控制评价。第六条医院建立与实施内部控制，应当遵循下列原则：（一）全面性原则。内部控制应贯穿医院经济活动及医疗教学科研等相关业务活动的决策
3、、执行和监督等各个环节，实现全面、全过程的控制。（二）重要性原则。内部控制应在全面控制的基础上，关注医院重要业务活动、经济活动和重大风险领域。（三）制衡性原则。内部控制应在医院的部门管理、职责分工、业务流程等方面相互制约、相互监督，形成内部控制监管合力。（四）适应性原则。内部控制应符合国家和我省的有关规定,并结合医院实际情况，根据新的变化和要求及时完善制度、改进措施和调整程序，不断修订和完善内部控制体系。第七条医院应根据有关国家法律法规、管理办法和本实施细则，建立适合医院业务特点和管理要求的内部控制制度，构建与医院治理体系和治理能力相适应的、权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力的内部控制体系
4、，并组织实施。具体工作包括梳理医院各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择风险应对策略，在此基础上根据国家有关规定建立健全单位各项内部管理制度并督促相关工作人员认真执行。第二章管理职责第八条医院党委要发挥在医院内部控制建设中的领导作用；医院主要负责人是内部控制建设的首要责任人，对内部控制的建立健全和有效实施负责；医院领导班子其他成员要抓好各自分管领域的内部控制建设工作；医院各相关部门及人员具体负责落实和实施医院内部控制工作。设置总会计师的医院要充分发挥其在内部控制建设、财经法规执行、重大决策和经济事项监督等方面的作用。第九条医院应当成立内部控制领导小组，主要
5、负责人任组长，领导班子成员任副组长。领导小组的主要职责包括：建立健全内部控制建设组织体系，审议内部控制组织机构设置及其职责；审议内部控制规章制度、建设方案、工作计划、工作报告等;组织内部控制文化培育，推动内部控制建设常态化。第十条医院应当单独设置内部控制职能部门或者确定内部控制牵头部门，负责组织落实内部控制建设工作。包括研究提出内部控制建设方案，建立内部控制制度体系，编订内部控制手册;指导相关部门梳理医院经济活动的业务流程，系统分析活动风险；结合内部控制年度工作重点及任务，组织编写年度内部控制工作计划并实施；推动内部控制信息化建设；组织编写内部控制用2L星1区口守。第十一条医院内部审计部门或确
6、定其他部门牵头负责本单位风险评估和内部控制评价工作，包括制定相关制度；组织开展风险评估；制定内部控制评价方案并组织实施，编写评价报告，提出改进意见或建议；督促相关部门落实内部控制的整改计划和措施等。第十二条医院内部纪检监察部门负责本单位廉政风险防控工作，建立廉政风险防控机制，开展内部权力运行监控；建立重点人员、重要岗位和关键环节廉政风险信息收集和评估等制度。第十三条医院医务管理部门牵头负责本单位医疗业务相关的内部控制工作，协同药学管理、医疗设备管理和医保管理等部门加强临床科室在药品、医用耗材、医疗设备的引进和使用过程中的管理，规范医疗服务行为，防范相关内涵经济活动的医疗业务（即实施该医疗业务可
7、以获取收入或消耗人财物等资源）风险,及时纠正存在的问题等。第十四条医院内部各部门（含科室）是本部门内部控制建设和实施的责任主体，医院应根据业务特点，细分内部控制部门职责。各部门负责人对本部门的内部控制建设和实施的有效性负责，应对相关业务和事项进行梳理，确定主要风险、关键环节和关键控制点，制定相应的控制措施，持续改进内部控制缺陷。第三章风险评估和控制方法第十五条本实施细则所称风险评估，是指医院全面、系统和客观地识别、分析本单位经济活动及相关业务活动存在的风险，确定相应的风险承受度及风险应对策略的过程。第十六条医院风险评估至少每年进行一次。外部环境、业务活动、经济活动或管理要求等发生重大变化的，应
8、当及时对经济活动及相关业务活动的风险进行重新评估。第十七条医院内部审计部门或确定的牵头部门应当自行开展或聘请具有相应资质的第三方机构开展风险评估工作，风险评估结果应当形成书面报告并及时提交单位领导班子，作为完善内部控制的依据。第十八条医院应当根据设定的控制目标和建设规划，有针对性地选择风险评估对象。风险评估对象可以是整个单位或某个部门（科室），也可以是某项业务、某个项目或具体事项。第十九条医院自行开展风险评估工作的，应建立工作机制，由医务、院感、护理、财务、资产管理、采购、基本建设、信息、内部审计、纪检监察等部门或岗位抽调关键工作人员及技术专家组成跨部门的风险评估工作小组，按照严格规范的程序开
9、展工作，确保风险分析结果的准确性。第二十条医院开展风险评估，应当采用定性与定量相结合的方法，准确识别与实现控制目标相关的风险，按照风险发生的可能性及其影响程度等，对识别的风险进行分析和排序，确定关注重点和优先控制的风险。医院应当结合业务开展情况，持续收集与风险变化相关的信息，进行风险识别和风险分析。第二十一条单位层面的风险评估应当重点关注以下方面：（一）内部控制组织建设情况。包括是否建立领导小组，是否确定内部控制职能部门或牵头部门；是否建立部门间的内部控制沟通协调和联动机制等。（二）内部控制机制建设情况。包括经济活动的决策、执行、监督是否实现有效分离；权责是否对等；是否建立健全议事决策机制、岗
10、位责任制、内部监督等机制。（三）内部控制制度建设情况。包括内部管理制度是否健全;内部管理制度是否体现内部控制要求；相关制度是否有效执行。（四）内部控制队伍建设情况。包括关键岗位人员是否具备相应的资格和专业胜任能力；是否建立相关工作人员评价、轮岗等机制；是否组织内部控制相关培训等。（五）财务信息的编报情况。包括是否按照国家统一的会计制度对经济业务事项进行账务处理；是否按照国家统一的会计制度编制财务会计报告。（六）内部控制信息化建设情况。包括是否将内部控制流程和关键点嵌入医院信息系统；是否实现信息系统互联互通。第二十二条业务层面的风险评估应当重点关注以下方面：（一）预算管理情况。包括在预算编制过程
11、中医院内部各部门之间沟通协调是否充分；预算编制是否符合本单位战略目标和年度工作计划；预算编制与资产配置是否相结合、与具体工作是否相对应；是否按照批复的额度和开支范围执行预算，进度是否合理，是否存在无预算、超预算支出等问题；决算编报是否真实、完整、准确、及时，决算结果是否得到有效运用；绩效评价是否按规定开展，是否及时、准确，是否实现评价结果应用等。（二）收支管理情况。包括收入来源是否合法合规，是否符合价格和收费管理相关规定，是否实现归口管理，是否按照规定及时向财务部门提供有关凭据，是否按照规定保管和使用印章和票据等；收支核算是否严格遵循权责发生制原则；是否按相关制度规定明确支出的开支范围及标准；
12、发生支出事项时是否按照规定程序审核审批，是否审核各类凭据的真实性、合法性，是否存在使用虚假票据套取资金的情形等。（三）政府采购管理情况。包括是否实现政府采购业务归口管理；政府采购预算和计划编制是否合理；是否按照预算和计划组织政府采购业务；政府采购项目是否按相关制度规定开展可行性论证，政府采购需求审批程序是否规范，采购是否存在排他性或倾向性，是否落实政府采购功能政策；采购的货物或服务是否按照规定组织政府采购活动和执行验收程序；是否按照规定保管政府采购业务相关档案等。（四）资产管理情况。包括是否实现资产归口管理并明确使用责任；是否按相关制度规定开展资产效益评价或评估；是否定期对资产进行清查盘点，对
13、账实不符的情况是否及时处理；是否按照规定配置、使用、处置资产，严格执行审核审批程序等。（五）建设项目管理情况。包括是否实行建设项目归口管理;是否充分开展项目可行性研究论证，科学决策；是否按照概算投资实施基本建设项目；是否严格履行审核审批程序；是否建立有效的招投标控制机制并严格执行；是否存在截留、挤占、挪用、套取建设项目资金的情形；是否按照规范及时做好竣工验收及决算审计；是否按照规定保存建设项目相关档案并及时办理移交手续等。（六）合同管理情况。包括是否实现合同归口管理；是否建立并执行合同签订的审核机制，明确合同的签署权限和会签机制；是否明确应当签订合同的经济活动范围和条件；是否有效监控合同履行情
14、况；是否按合同约定及时收付款项；是否建立合同纠纷协调机制等。（七）医疗业务管理情况。包括医院是否执行临床诊疗规范;是否建立合理检查、合理用药管控机制；是否建立按规定引进和使用药品、耗材、医疗设备的规则；是否落实医疗服务项目规范;是否定期检查与强制性医疗安全卫生健康标准的相符性；是否对存在问题及时整改等。（A）科研项目、临床试验项目管理情况。包括是否实现科研、临床试验项目归口管理；是否建立项目立项管理程序，项目立项论证是否充分；是否按相关制度规定加强资金收入管理；是否按照批复的预算、合同或任务书的约定以及规定的开支范围和标准使用科研或临床试验资金，是否专款专用；是否采取有效措施保护科研技术成果；
15、是否按相关制度规定加强科研成果转化的监管；是否建立科研档案管理规定等。（九）教学管理情况。是否实现教学业务归口管理；是否制定教学相关管理制度；是否按相关制度规定加强资金收入管理；是否按批复的预算、规定的开支范围和标准使用教学资金，是否专款专用等。（十）互联网诊疗管理情况。包括是否实现互联网诊疗业务归口管理；是否取得互联网诊疗业务准入资格；开展的互联网诊疗项目和收费是否经有关部门核准；是否建立信息安全管理制度；电子病历及处方等是否符合相关规定等。（十一）医联体管理情况。包括是否实现医联体业务归口管理；是否明确内部责任分工；医联体业务取得的收入是否纳入预算管理；是否区分医联体类型按相关制度规定实现
16、统一管理；是否建立内部协调协作机制等。（十二）信息系统管理情况。包括是否实现信息化建设归口管理；是否制定信息系统建设总体规划；是否符合信息化建设相关标准规范；是否将内部控制流程和要求嵌入信息系统；是否实现各主要信息系统之间的互联互通、信息共享和业务协同；是否采取有效措施强化信息系统安全等。第二十三条医院开展风险评估还应当关注是否建立经济活动及相关业务活动的内部控制流程；是否将科学规范有效的内部控制流程嵌入相关信息化系统；内部控制方法的应用是否完整有效等。第二十四条医院应当充分结合风险评估结果应用，通过手工控制与自动控制、事前控制与事中控制相结合的方法，运用相应的控制方法，将风险控制在可承受范围之内。第二十五条医院内部控制的控制方法一般包括：（一）不相容岗位相互分离。合理设置内部控制关键岗位，明确划分职责权限，实施相应的分离措施，形成相互制约、相互监督的工作机制。（二）内
