苏州市办理《出生医学证明》授权委托书.docx

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苏州市办理出生医学证明授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）:有效身份证件号码:与委托人关系：有效身份证件号码:有效身份证件类别：联系电话：受委托人姓名：有效身份证件类别：联系电话：委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的出生医学证明。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从一年月一日起至年月日止。委托人签字：年月日受委托人签字：年月日