换（补）发户口证件申请表.docx

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换（补）发户口证件申请表证件类别口换发户口迁移证口补发户口迁移证J换发居民户口簿口补发居民户口簿（请在口中打“）请员本况申人基情姓名陈XX性别女出生日期XX年XX月XX日公民身份号码420100xxxxxxxxxxxx联系电话153XXXXXXXX户籍地址XX省XX市XX区XX路XX号所属派出所XXX派出所换（补）发原因J损坏口超期口丢失（请在口中打“V”）申请（填写主要事实和理由）本人陈XX,因居民户口簿损坏，申请换发。本人承诺：本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效。若被查证在户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，接受公安机关处理。申请人签名：陈XXXXXX年XX月XX日受理人签名（盖章）：张XXXXXX年XX月XX日