云南省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表.docx

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附件8云南省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表机构名称申请项目 1.接触粉尘类口2.接触化学因素类 3.接触物理因素类4.接触生物因素类 5.接触放射因素类6.其他类（特殊作业等）外出职业健康检查人员、仪器、车辆等情况人员情况是否满足外出服务体检人员是否设备（仪器）配置情况是否满足外出服务的设备（仪器）是否车辆配置情况车牌号码：口配备车载DR医学影像检查满足放射防护管理要求口配备移动隔声室、纯音电测听仪其他质量控制措施是否具有外出质量控制措施是（提供清单）否信息化体检系统情况具有局域网体检信息系统其他本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。申请机构法定代表人（签字）：申请机构（盖章）：年月日