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1、XX医院全程病历质控和智能编码（二期）项目建设要求一、项目背景我院已建成上线“全程病历质控和智能编码（一期）”项目（简称一期），一期项目在数据对接方面实现了与HIS、EMR.LIS,麻醉系统的数据对接，从四个业务系统抓取病历文书内容进行病历质控。在质控规则建设方面，一期项目建成了一百多条各类病历质控规则，包括病案首页质控、病历形式质控、病历内涵质控等规则。在功能建设方面，建成包括病历原文浏览、病历缺陷定位、病历查询、医疗指标监控、质控任务等一系列的系统功能，以及建成了三十余张统计报表。此外一期项目还完成了与医院现有电子病历系统的前置缺陷显示对接，使得电子病历系统能够显示病历质控系统生成的质控结
2、果和缺陷明细，并能从电子病历系统跳转到病历质控系统的问题分析界面。本项目（二期）在一期项目的数据基础上从更加智能化的方向进行升级建设,以满足临床工作量增加及管理部门管理精细化需求。（1）技术升级：融合医疗Al认知、自然语言处理、医院数据集成等前沿技术，实现病案质控的实时化、智能化与全面化。（2）功能拓展：新增质控消息即时提示、病例内涵全覆盖质控等功能，确保质控工作无死角、无遗漏。（3）服务效能提升：通过“互联网+”与人工智能的深度应用，创新智慧医疗服务模式，提升医院整体服务效率与诊疗水平。（4）政策响应与评级助力：积极响应国家智慧医院建设政策，助力医院完成电子病历评级等关键任务，推动医院向更高
3、层次发展。二、项目要求（一）项目名称序号项目名称数量单位全程病历质控和智能编码（二期）（二）建设内容模块名称子模块功能点功能详细要求1基础建设1.1AI引擎功能强化1.1.1信息抽取模型强化在一期建设的基础上，进一步训练信息抽取模型，增强信息抽取模型的能力，根据规则建设需求，标记并训练模型，支持更多的实体与关系的抽取。1.1.2引入文本分类模型在院内部署文本分类模型，根据规则建设需求，筛选优质数据标记及训练不同的分类标签，支撑系统内涵规则的建设。1.2存储结构强化1.2.1构建文档型数据库构建文档型数据库，文书内容存储在文档型数据库，利用文档型数据库的全文索引等能力，可对文书进行高效的检索，支
4、撑病历质控规则建设及上层指标计算。1.2.2构建实时数仓构建实时数仓，运用海量病历数据、质控结果、操作记录等数据进行实时的计算与分析，支撑上层报表统计与指标计算，加速报表统计与指标计算的效率。1.2.3业务库数据流向数仓实时数仓支持从关系型数据库毫秒级实时同步数据，当业务数据发生变更时，实时数仓的数据可同步发生变更，上层报表与指标值可实时发生变更。1.3单本病历数据操作1.3.1单本病历数据同步升级病历数据抽取逻辑，优化病历数据抽取代码，支持对单本病历的所有文书进行数据同步。1.3.2单本病历数据清洗支持对单本病历文书进行文书内容提取分段、AI引擎解析、数据标准化、DRG入组等数据清洗步骤。1
5、.3.3单本病历质控支持对单本病历文书进行病历质控。L4数据与功能对接1.4.1费用清单数据对接对接费用清单数据，费用清单数据用于病历质控、上层指标计算等用途。1.4.2手术中请单数据对接对接手术申请单数据，手术申请单数据用于质控手术相关文书的一致性、合理性等问题。1.4.3危急值系统数据对接对接危急值系统危急值记录，用于质控病历对危急值相关文书的完整性、及时性、逻辑性等。1.4.4病案系统对接对接病案系统，获取病案系统病案首页数据，支持系统完成病案首页终末质控。1.4.5电子签名相关数据对接对接来自各个业务系统文书如EMR、HIS、LIS、手麻系统等的电子签名相关信息。包括如文书电子签名明细
6、、文书签名图片，签名图片与医师对照关系等数据，支撑质控规则运行。1.4.6电子病与电子病历对接，实现质控管理模块下的病历缺陷信息前置显示，方便质控端使用人员快速查看历质控端缺陷前置显示对接病历缺陷。1.4.7电子病历卡控对接与电子病历对接，实现临床医师提交病历卡控功能。临床医师提交病历时，电子病历从病历质控平台提供的接口获取病历缺陷情况，决定是否对病历提交操作进行卡控。1.4.8医疗服务能力与质量安全指标监测系统数据对接与医疗服务能力与质量安全指标监测系统进行对接，提供数据接口，医疗服务能力与质量安全指标监测系统通过数据接口获取病历质控系统的上层数据，用于进行统一展示。1.4.9统一登陆系统对
7、接对接院内统一登陆系统，实现用户通过统一登陆系统便捷跳转登录到病历质控平台。2规则建设2.1核心制度规则建设2.1.1核心制度相关规则对医疗质量安全核心制度文件进行整理，对文件要求进行质控规则的提取，在病历质控平台上实现自动机器质控，包括：1 .体格检查T、P、R、BP不能为空2 .首次病程记录未在入院八小时内完成3 .疑难病例讨论范围内病历无疑难病例讨论记录4 .疑难病例讨论记录参加人员只有姓名无职称5 .非计划再次手术病历术后三天内无疑难病例讨论记录6 .非计划再次手术者无疑难病例讨论7 .病案首页手术操作存在多学科术前讨论手术，缺术前多学科讨论结论及小结8 .病案首页手术医嘱存在多学科术
8、前讨论，缺术前多学科讨论结论及小结9 .开具输血医嘱应有输血知情同意书10 .开具输血医嘱应有输血前评估11 .开具输血医嘱应有输血过程记录12 .开具输血医嘱应有输血后效果评价13 .入院第一诊断为恶性肿瘤者应有TNM分期评估记录14 .出院第一诊断为恶性肿瘤者应有TNM分期评估记录15 .有会诊申请单但无会诊医嘱16 .有会诊医嘱但无会诊申请单17 .死亡病例讨论结论记录参加人员要有三名以上医师18 .死亡病例讨论结论记录参加人员要有三名以上护士19 .死亡病例讨论结论记录应由科主任主持20 .死亡病例讨论结论记录应有主持人签名21 .死亡病例讨论结论记录参加人员只有姓名无职称2.2病对病
9、历书写与管理基本规范、XX省病历书历内涵写与管理规范、XX市住院病历（案）评分表规则建（试行）、XX医院住院病历（案）评分表（2023设版）等文件进行整理，对文件要求进行质控规则的提取，在病历质控平台上实现自动机器质控，包括：1 .病案首页ABO血型与检验结果不一致2 .病案首页RH血型与检验结果不一致3 .病案首页漏填入院记录提及的过敏药物4 .病案首页漏填病程记录提及的过敏药物5 .病案首页手术及操作ASA分级与麻醉记录填写的ASA分级是否一致6 .病案首页离院方式填写医嘱离院，出院记录诊疗经过无相关描述7 .病案首页离院方式填写医嘱转院，出院记录诊疗经过无相关描述8 .病案首页离院方式填
10、写医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，出院记录诊疗经过无相关描述9 .病案首页离院方式填写非医嘱离院，出院记录诊疗经过无相关描述10 .病案首页离院方式填写其他，出院记录诊疗经过无相关描述11 .入院记录现病史一般情况填写不全12 .入院记录48小时内无主治（或以上）医师审核签字13 .入院记录未描述输血史14 .入院记录未描述手术史15 .入院记录婚育史与婚姻状况不一致16 .入院记录既往史的手术史与体查存在矛盾17 .查房记录查房医师与签名医师不一致18 .上级医师首次查房应提出目前诊断19 .出院当天或前一天应有记录患者出院的病程记录20 .会诊病程记录无会诊意见21 .会诊病程记录无科
11、室执行情况22 .抢救病历无抢救记录23 .抢救记录缺失参加抢救人员名单24 .抢救记录参加抢救人员缺失职称25 .抢救记录缺失参加抢救的最高职称人员签名26 .术后首次病程记录与手术记录麻醉方式不一致27 .术后首次病程记录手术简要经过与手术记录手术过程疑似拷贝。28 .术后首次病程记录手术简要经过过于简单。29 .交接班复制粘贴30 .每次会诊都应有对应的会诊病程记录31 .术前讨论及小结应有术者签名32 .术前讨论及小结术者术前查看患者情况需包含术者名称及术者职务33 .术前讨论及小结术者术前查看患者情况的术者与实际术者不一致34 .非医嘱离院的病历无患方知情同意书或相关谈话记录35 .
12、死亡病历缺尸检知情同意书36 .出院病程记录描述离院方式为医嘱离院，与病案首页填写的离院方式不一致37 .出院病程记录描述离院方式为医嘱转院，与病案首页填写的离院方式不一致38 .出院病程记录描述离院方式为医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，与病案首页填写的离院方式不一致39 .出院病程记录描述离院方式为非医嘱离院，与病案首页填写的离院方式不一致40 .出院病程记录描述离院方式为其他，与病案首页填写的离院方式不一致41 .出院记录描述离院方式为医嘱离院，与病案首页填写的离院方式不一致42 .出院记录描述离院方式为医嘱转院，与病案首页填写的离院方式不一致43 .出院记录描述离院方式为医嘱转社区卫
13、生服务机构/乡镇卫生院，与病案首页填写的离院方式不一致44 .出院记录描述离院方式为非医嘱离院，与病案首页填写的离院方式不一致45 .出院记录描述离院方式为其他，与病案首页填写的离院方式不一致2.3病案管理质量控制指标规则建设对病案管理质量控制指标（2021年版）文件进行整理，对文件要求进行质控规则的提取，在病历质控平台上实现自动机器质控，包括：1 .CT检查结果应反映在病程记录上2 .MR检查结果应反映在病程记录上3 .病理检查结果应反映在病程记录上4 .细菌培养结果应反映在病程记录上5 .使用抗菌药物应在病程记录提及该药物6 .使用抗菌药物应在病程记录提及用药指征7 .使用抗菌药物应在病程
14、记录提及药物用量8 .使用抗菌药物应在病程记录提及药物给药途径9 .使用抗菌药物应在病程记录提及疗程10 .恶性肿瘤化学治疗情况应在病程记录提及11 .恶性肿瘤放射治疗情况应在病程记录提及12 .植入植入物应在病程记录提及13 .有术后首次病程记录缺手术记录14 .有手术记录缺手术医嘱15 .有手术记录缺术后首次病程记录16 .有手术记录缺手术同意书17 .择期手术缺术前讨论及小结18 .急诊手术无术前讨论及小结19 .病程记录二次以上病程记录完全相同2.4首2.4.1根据检验结果、检查报告、病历文书内容等数据，页诊断诊断漏判断病案首页是否存在诊断漏填，包括：手术操作规则填质控1 .转入记录当前诊断未下入病案首页出院诊断2 .转出记录当前诊断未下入病案首页出院诊断3,麻醉术前访视提示有糖尿病，病案首页无糖尿病相关诊断4,麻醉术前访视提示有高血压，病案首页无高血压相关诊断5 .检查结果提示存在主动脉瓣返流，病案首页诊断缺失“主动脉瓣关闭不全”诊断6 .检查结果提示存在冠脉硬化，病案首页诊断缺失“冠状动脉粥样硬化”诊断7 .检查结果提示存在脑水肿，病案首页诊断缺失“脑水肿”诊断。8 .检查结果提示存在肝内胆管结石，病案首页诊断缺失“肝内胆管结石”诊断9 .检查结果提示存在盆腔积液，病案首页诊断缺失“盆腔积液”或“腹腔积液”诊断10 .
