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附件4儿童父与失踪情况认定表一、个人承诺承诺人（监护人）公民身份号码儿童姓名公民身份号码承诺人与该儿童关系联系方式为保障该儿童基本生活权益，办理事实无人抚养儿童基本生活补贴，现承诺如下：该儿童生父/母：（公民身份号码：）,自年一月起即与该儿童家庭失去联系，至今未履行抚养责任，已达个月。该情况属实，如有故意捏造、隐瞒事实等欺骗行为的，本人愿承担相应法律责任，并退还已发放的生活费。承诺人签字并按手印：承诺日期：年月日二、邻里佐证情况该承诺人承诺情况属实。其他补充情况或意见：O签字并按手印（3人以上）：三、村居证实情况经村（居）委会走访查证，并按规定进行群众评议，该个人承诺及邻里佐证情况属实。其他补充情况或意见：O村（居）委会（公章）年月日四、乡镇人民政府（街道办事处）查验情况经乡镇人民政府（街道办事处）查验，上述情况属实。其他补充情况或意见：O联系人：联系电话：乡镇人民政府（街道办）（公章）年月日五、县级民政部门确认情况经审核，上述情况属实。其他补充情况或意见：O联系人：联系电话：县级民政部门（公章）年月日此认定表一式四份，承诺人、村（居）委会、乡镇人民政府（街道办事处）、县级民政部门各存一份，仅用于办理事实无人抚养儿童认定。备注：此表失联人员身份信息不全的，可在相关处填“不详工-3-
