基本医疗保险异地就医备案个人承诺书.docx

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廖本医疗修哙监他就医备聋个A承铐名姓名性别联系电话身份证号码参保地就医地人员类别口异地安置退休人员口异地长期居住人员口常驻异地工作人员参保地异地就医备案告知书1.参保人应在出院结算前办理异地就医备案。2.异地就医备案可在线办理,请选择对应的备案类型填写办理材料。3.异地就医时持医保电子凭证或社会保障卡就医。（参保地可结合实际修改完善）承诺事项：本人申请办理异地就医备案业务，已阅读并知晓备案告知书所述内容,同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。承诺人（签名、指印）：年月日说明本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。