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居家和社区基本养老服务提升行动项目申请表区（市）街道（乡镇）社区（村居）老人姓名老人联系电话性别年龄房屋建筑面积（平方米）平均可支配收入（元）身份证号户籍地紧急联系人紧急联系人联系电话项目内容家庭养老床位建设口居家上门服务老人身份分散供养口低保口低保边缘家庭口低收入口中间偏下收入申请地址详细住址：是否与户籍地一致：口是/口否住宅接受改造情况口未接受过政府保障改造已享受老年人家庭适老化改造申请人（委托人）确认本人自愿申请参与烟台市居家和社区基本养老服务提升行动项目，提供证明材料真实有效，同意并遵守政府相关补助规定，履行相关协议（合同），愿意承担项目中出现的相关风险和责任。申请人（委托人）签字：老年人能力评估结果完全失能重度失能（长期卧床）重度失能（失智）中度失能轻度失能社区（村居）受理意见符合/口不符合家庭养老床位申请资质。符合/口不符合居家养老上门服务申请资质。经办人：公章年月日街道（乡镇）审批意见同意/口不同意该老年人家庭养老床位建床申请。同意/口不同意该老年人居家养老上门服务申请。（选择不同意的，需说明理由）不同意理由：经办人：公章年月日附件留存） 申请人户口簿复印件 申请人及委托人身份证复印件 申请人经济困难证明材料 申请人老年人能力评估结果
