民办养老机构运营补贴申请表.docx

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附件2民办养老机构运营补贴申请表机构名称法定代表人（负责人）详细地址联系电话开户行、账号登记机关民办非企业单位登记证书或营业执照编号机构等级房屋使用形式臭器料租赁口公建民再口入住符合申请条件的老年人总数轻度失能中度失能重度失能完全失能本机构保证以上信息完全真实，并严格遵守补贴资金使用规定，否则自愿承担相关责任。现申请运营补贴共元。其中：轻度失能：人X元/人月X一个月=元中度失能：人X元/人月X一个月=元重度失能：人X元/人月X一个月=元完全失能：人X元/人月X一个月=元法定代表人（负责人）：（机构盖章）年月曰县（市、区）民政部门实地核查意见核查人员：（单位盖章）年月曰设区市民政部门审核意见（单位盖章）年月曰备注