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1、人民陪审员候选人信息采集表填表时间：年月日姓名性别出生年月近期二寸彩色免冠照片籍贯民族政治面貌工作单位及职务职称参加工作时间文化程度户籍所在地或经常居住地毕业院校专业身份证号健康状况个人邮箱微信号联系电话邮政编码通讯地址个人承诺事项1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究是口否2.是否被开除公职或开除留用是否3.是否受到党纪处分是否4.是否被吊销律师、公证员执业证书是否5.目前是否被纳入失信被执行人名单是否6.是否受惩戒被免除人民陪审员职务是否7.是否有其他违法违纪行为，可能影响司法公信的是否8.目前是否是人民代表大会常务委员会组成人员是否9.目前是否是监察委员会、人民法院、人民检察院、公安机关
2、、国家安全机关、司法行政机关的工作人员（含行政编制和行政编制外的所有工作人员）是否10.是否是律师、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者是否11.是否属于离任未满两年的法官、检察官是口否12.是否曾在本县（市、区）人民法院、检察院担任过法官、检察官是口否口13.目前是否是劳动争议仲裁委员会的仲裁员是否14.是否是人民检察院人民监督员是否15.是否有其他因职务原因不适宜担任人民陪审员的情形是否是否担任过人民陪审员是口否口任职时间备注：担任过人民陪审员的人员填写所在人民法院名称是否为人大代表是口全国口省口市口县区口否口是否为政协委员是口全国口省口市口县区口否口个人简历起止时间（从接受初中教育开始填写
3、）单位（学校）及职务示例（填写时可删）2004.9-2008.6惠州市第三中学学生2008.9-2012.6察州学院法学专业学生家庭成员及主要社会关系称谓姓名出生年月政治面貌工作单位及职务个人签名确认本人自愿成为人民陪审员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民陪审员后，保证做到忠于祖国，忠于人民，忠于宪法和法律，依法参加审判活动，忠实履行审判职责，廉洁诚信，秉公判断，维护社会公平正义。签名：年月日资格审查情况（公章）年月日填表说明1 .该表所列项目均为必填项。2 .“照片”要求近期二寸彩色免冠正面证件照，白、蓝、红底色均可。3 .”个人承诺事项”各栏“是、“否”选项，在“口”填确认。4 .“个人简历”从接受初中教育开始填写，起止时间填写到月份，时间要衔接。5 .”个人签名确认”栏需申请人手写签字确认，不得打印。6 .此表可打印可手写，一式两份，正反面A4纸打印。7 .提交材料包含：人民陪审员候选人信息采集表一式两份；本人户口簿、居民身份证、学历证书复印件各一份（原件供司法所核对）；本人近期两寸免冠彩照2张。
