工伤认定申请报告模板范本.docx

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工伤认定申请报告模板范本申请人（职工本人）：身份证号：联系电话：事故经过及伤害情况1 .事故发生时间：一年月日时分2 .事故发生地点：3 .事故原因及经过：详细描述受伤时的具体工作内容、操作流程、事故直接原因及经过，可附页说明。4 .医疗情况：。首次诊疗时间：一年月日o医疗机构名称：。诊断结果：。当前伤情及治疗情况：。医疗费用（已发生）：元本人因上述事故导致受伤/患职业病（具体伤情：）,根据工伤保险条例第十四条/第十五条规定，现申请认定为工伤。本人承诺上述内容真实无误，如有虚假愿承担法律责任。单位盖章:申请人签名:日期：年月日日期：年月日