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1、XX乡关于慢性病综合防控示范区工作实施方案为加快我乡慢性病综合防控示范区的建设，形成示范和带 动效应，推动全乡慢性病预防控制工作深入开展，结合我乡实 际制定本工作方案。工作目的（一）政策完善健全政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配 合，统筹各方资源，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费 保障等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、全民健身 等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。（二）环境支持加强健康步道、健康小屋等公共服务设施建设，提高各类 公共体育设施开放程度和利用率，完善文化、科教、休闲、健 身等功能，构建健康生产生活环境。（S）体系健全构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工
2、协作、优势 互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造乡卫 生院和村卫生室一体管理的慢性病防控机制，建立信息共享互 联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（四）管理先进与基本公共卫生服务、家庭医生签约服务工作深度融合， 以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控， 强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提供面向全人 群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复 全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化 健康干预。（五）全民参与教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方 法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健 康素养。
3、依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体， 促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积 极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。主要任务（一）收集基础资料，开展慢性病村诊断。收集、整合并分析基础信息和资料,建立基础信息数据库。 分析我乡主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群 和优先领域，明确主要策略和行为措施，为评估综合防控效果 提供基线资料。（二）建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖全乡人群的慢性病监测系统，至少包 括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危 险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提 高监测质量。建立慢性病
4、信息管理平台，定期发布乡慢性病预 防控制相关信息。（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥我乡宣传平台在慢性病预防控制工作中的作用， 突出当地特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进 健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长 效运行机制。基本要求如下：1、各村、单位要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防 宣传教育。2、乡卫生院每年为村、单位提供健康教育资料模块和和核 心信息，并且能够达到相关数量要求。3、村委会设置健身场所和健康教育活动室、配合卫生院、 村卫生室为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知 识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知 识和理念
5、。4、学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家 长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。5、政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、 全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。（四）深入开展全民健康生活方式行动。面向全乡人民群众，深入开展全民健康生活方式行动，推 广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能，基本 要求如下：1、政府组织，多村参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励 群众广泛参加健身活动。机关、行政村、学校建设有利于身体 活动的支持性环境，组织开展群体性健身活动，落实工作场所 工间操健身制度。2、推
6、广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发 和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育 宣传合理膳食知识，科学指导人群降低有害饮酒、减盐、控油、 控制体重、合理营养、平衡膳食。3、政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场 所、单位，在办公场所禁止吸烟。4、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范 食堂或示范餐厅。（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施1、定期为职工提供体检,及早发现慢性病高危人群和患者。 在有条件的场所建立健康指标自助监测点，提供体格测量简易 设备。2、卫生院落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量 身高、体重、腰围、血糖等服务。3、对超
7、重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和 现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施健康管理和指导。4、开展以儿童为重点的口腔踽齿检查，对检查中发现患有 精齿的儿童指导及早充填，开展适龄儿童窝沟封闭。5、对本乡范围内的35岁以上妇女开展一次防癌普查（乳 腺癌、宫颈癌）。（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化 管理，提高社区高血压和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息 系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。每个行政村均 设有为居家养老的半失能老年人提供日间托养服务的日间照料 中心。针对高血
8、压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病患者，以 村委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防 治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。三、成立慢性病综合防控领导小组为加强我乡慢性病综合防控工作的组织领导，经研究，决 定成立慢性病综合防控领导小组，现将组成人员名单和主要职 责通知如下：组长：乡党委书记乡党委副书记、乡长副组长：乡党委委员、人大主席乡政协联络组主任乡党委副书记乡党委委员、武装部长、副乡长乡党委委员、政法委员、副乡长乡党委委员、副乡长乡财政分局局长乡人大副主席乡计生协会专职副会长乡社会工作服务中心主任成员：乡教育办公室主任乡卫生院院长乡纪委副书记乡党政综合办公室负责人各行政村（社
9、区）各行政村（社区）学校负责人四、工作职责乡政府：负责创建工作的组织实施、协调管理、督导检查 和考核。乡小学：负责结合素质教育工作，将慢性病防控列入正常 教学计划；督促各学校都要开设“健康教育大课堂”，开展慢性 病健康教育活动。乡卫生院：负责建立全乡范围内居民健康档案，制定慢性 病综合防控工作实施方案和技术培训与指导，负责健康教育和 慢性病的诊断、治疗、康复，配备必要的人才和器械；组织成 立慢性病预防控制工作小组，负责慢性病防控技术指导、质量 控制和政策咨询；建立完善的慢性病综合监测和网络，开展慢 性病健康教育和健康促进工作，要编印宣传资料定期统一发放 至各村、学校、机关单位，在公共场所要建立
10、固定宣传栏，定 期更换内容，要制作宣传影碟,利用公共大屏幕进行定期播放。 提高慢性病高危人群发现率，规范管理率和控制率，做好高血 压和糖尿病患者健康管理等基本公共卫生服务，积极推进全民 健康生活方式行动。各村：要成立由村、支两委主要领导慢病协管员组成的“慢 性病综合防控工作领导小组”，确立一名专干负责此项工作。广 泛开展慢性病健康教育宣传工作。在辖区内大力推广全民健康 生活方式活动，积极开展全民健康生活方式示范社区、示范小 区等项目创建工作，组织开展65岁以上老年人体检工作，组织 开展慢性病防控工作，落实慢性病综合防控措施。有条件的、 有要求的村可邀请卫生院对辖区内18周岁以上人群进行一次 全面的健康体检。乡卫生室：建立辖区内慢性病患者台账，做好辖区内慢性 病患者的随访和健康教育等均等化服务工作，协助上级医疗机 构开展好65岁以上老年人体检工作，落实慢性病防控综合措施。
