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北京市育龄妇女基本情况登记表户籍地址省（市）区（县）街（乡、镇）居（村）委会号管理类型现居住地省（市）区（县）街（乡、镇）居（村）委会号管理类型姓名出生年月民族文化程度工作单位职业通讯电话身份证号妇夫女婚姻状况男婚姻状况生育及现有子女情况初婚年月再婚年月离婚年月丧偶年月孩次姓名出生年月性别计戈U内夕卜与父母血缘关系健康状况入户年月备注1生育安排一孩年领“证”年月孩子身份证号二孩年生育原因：2男绝年月女绝年月绝经年月孩子身份证号不孕原因采用节育措施种类、时间、医院（1、2、3须填清时间、医院、环形状;4、5在采用类上打“V”。）1、男绝年月，医院：2、女绝年月，医院：3、女上环年月，医院：4、服药：长效、短效、探亲5、工具：大、中、小说明：1、按表中各项要求填写，有月的一定要填明月份；填表时间：年月日2、未婚女青年只在“妇”这一栏内填上本人基本情况；
