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1、一例椎管内麻醉穿破蛛网膜导致颅内积气病例分析1 .病历摘要女，36岁，体重60kg ,因脐部子宫内膜异位结节，拟在腰硬 联合麻醉下行脐部结节切除术。患者既往体健，2004年剖宫产手 术史，术前检查正常，ASA I级。入室后心电监护，常规消毒铺巾， 左侧卧位头高30。，18G穿刺针斜面平行于患者长轴，经L3 L4 正中入路行硬膜外穿刺，第一次穿刺抵住骨头，第二次调整穿刺方 向，玻璃注射器空气试压法，边进针边试压，阻力消失时进针深度 5.5 cm ,后将硬膜外穿刺针斜面逆时针旋转90。，有少量清亮液体 出现，回抽观察无异常，置入24G腰麻针过程中发现有清亮液体流 出，遂拔出腰麻针和硬膜外针。改为T
2、12 Ll穿刺，依旧采取空气试压法，阻力消失时进针深 度4 cm ,回抽无异常并向患者头侧置管4 cm ,胶布固定后去枕平 卧。向硬膜外腔注入2%利多卡因5ml ,观察5min后无异常，继 续给予05%左布比卡因IOmI , IOmin后麻醉平面达T6S5 ,效 果好，手术过程顺利，术毕患者未诉任何不适遂拔出硬膜外导管后 送回病房，同时告知管床医生去枕平卧补液，对症治疗。术后7h ,患者述恶心呕吐，左侧枕颍叶明显头痛，请神经内科 会诊，急查头颅CT示：脑实质未见明显异常密度影，卢页内见气体 影，脑沟脑池正常，中线结构居中，诊断为卢页内积气。吸氧、加快 输液、去枕平卧、制动等对症处理。术后15h
3、回访，患者稍觉恶心， 左侧枕颠叶头痛减轻。术后25h ,患者症状好转,下床轻微活动。 术后第4天症状消失恢复正常，复查头颅CT未见明显异常，遂出 院。2 .讨论椎管内麻醉发生硬膜外针穿破蛛网膜较为常见，而确诊卢页内积 气的仅偶有确诊报道。颅内积气，其多见于外伤后，但任何形式的 脑脊液丢失都可能造成。少量积气多分散在额题部蛛网膜下腔，表 现为恶心、呕吐、头痛等症状，多可自行吸收且预后良好，而大量 颅内积气常在额题顶部，易形成颅内压增高、头痛、恶心、呕吐明 显，严重时发生脑疝影响生命体征，多需要外科干预。本案例患者在发生穿破蛛网膜后7h出现恶心、呕吐、头痛症 状，头颅CT证实为颅内积气。分析其原因
4、，由于麻醉医生穿刺试 压时难免注入一定量的空气，且在旋转硬膜外针时有少量清凉液体 出现，虽无脑脊液自动流出，此时硬膜外针可能正好抵住硬膜，破 口较小并未完全刺破，所以有脑脊液缓慢流出，当置人腰麻针过程 中破口扩大，脑脊液快速流出，因蛛网膜下腔压力降低，源于液体 动力学的影响，连同试压时注入的空气进入蛛网膜下腔，随着形成 颅内积气。所幸拔出腰麻针和硬膜外针较为及时，并未形成大量颅 内积气造成严重后果，故后期患者恢复良好且迅速出院。笔者体会，穿刺操作应认真仔细，穿刺间隙定位准确，尽量避 免硬膜外针的旋转，且一旦穿破蛛网膜应放弃继续穿刺，更改麻醉 方式。最后，由于穿破蛛网膜后脑脊液漏导致的卢页内压降低与颅内 积气导致的颅内压增高二者早期的临床症状很难分辨，头颅CT为 明确诊断提供了有力证据，故术后应注意回访，时刻关注患者病情 变化，及时诊治。
