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1、分支机构登记（备案）申请书（一照通行）基本信息（必填项）名称统一社会信用代码 设立登记无需填写）经营场所省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治 旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码隶属市场主体 （单位）类型公司 口合伙企业 非公司企业法人 口个人独资企业农民专业合作社 口其他名 称统一社会信用代码登记机关经营期限口设立（仅设立登记填写）申领执照申领纸质执照 其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机 关公布的经营 项目分类标准 办理经营范围登记）（涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证
2、合一”政府 部门共享信息项相关内容。）资金数额 （分公司除外）万元 币种口人民币 其他经营期限长期 口年变更登记/备案 口非公司企业分支机构改制变鸵备分厕谆顶原登记内容变更/备案/改制后登记内容注：本申请书适用于分公司、营业单位、非公司企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外 资）、个人独资企业分支机构、农民专业合作社（联合社）分支机构申请“一照通行”业务。口注销（仅注销登记填写）注销方式普通注销口简易注销注销原因隶属企业（单位）决定撤销。口被依法责令关闭。被登记机关依法吊销或撤销。口其它原因: O清税情况己清理完毕口未涉及纳税义务债权债务清理 （分晌、创企口主管部门或者清算组织负
3、责清理债权债务债务清理完结业分却胸不期）口负责人信息（仅设立及变更负责人填写）姓 名国别（地区）身份证件类型身份证件号码固定电话移动电话电子邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）拟任负责人签字:负责人任免文件口经决定，免去的负责人职务。口经决定，兹任命为负责人。口指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意口不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意口修改企业自备文件的错误；3、同意不同意口修改有关表格的填写错误；4、同意不同意口领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）指定代表/委托代理人签字：年 月 日口申请人签署（必填项）本申请
4、人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序 良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律 责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。（）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可 的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。申请人签字：（属于药品零售连锁门店的，本
5、次同步申请药品经营许可事项的，还需加盖连锁总部公章）隶属企业（单位）盖章年 月 日注：1、申请普通注销、简易注销的公司、非公司企业、农民专业合作社分支机构由法定代表人签字，合 伙企业分支机构由隶属企业执行事务合伙人（或委派代表）签字，个人独资企业分支机构由隶属企 业投资人签字；2、人民法院裁定清算（破产）的由其指定的清算组负责人（破产管理人）签字。联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处）注：1、联络员.主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规
6、和企业信息公 本有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）附表3电子送达确认书 （登记机关名称）：本申请人和签字人同意采用手机短信的方式接受送达行政许可决定 文书。其接收送达的手机号码为 O以发送方设备显示发送成功视为送达，以电子文书到达指定手机号码的日期为 送达日期。本申请人和签字人承诺提供的手机号码是有效的、正确的，若提供 的手机号码不确切，使行政许可决定文书无法送达或者未及时送达，并 自行承担由此可能产生的后果。申请人签署：盖章年 月 日注：I、电子送达确认书在办理“一照通行”业务时必须填写。2、
7、中请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代 表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营 活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执 行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字；申请人为个体工商户的，由经营 者签字；家庭经营的个体工商户，由全体参加经营的家庭成员签字。变更、延续、备案和注销时 还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代 表人签字，营业单位由隶属单位的法定
8、代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签 字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字，农民专业合作社分支机构由 隶属农民专业合作社法定代表人签字。还须加盖隶属企业（单位、农民专业合作社）公章，外国 （地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。附：“一照通行 AI表（食品经营）食品经营许可（新办填写）新办是否选择“守信即批”审批流程（连锁餐饮企业直营门店填写）：是， 口否住所（经营 场所）经营场所使用面积（Itf）仓库地址不设仓库 口地址同经营地址口另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）：主体业态口食品销售经营者口商场超市口便利店 食杂店 食品贸易商网络食品销售商口药
9、店兼营口专卖店口餐饮服务经营者 大型餐馆口中型餐馆 口小型餐馆口中央厨房 集体用餐配送单位（每批次最大供应份数：） 小餐饮口饮品店糕点店 使用自动设备现制现售食品备注：是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否；网络经营类型：口自建网站：（网址）第三方网站：（网名）经营项目预包装食品销售口含预包装冷藏冷冻食品口不含预包装冷藏冷冻食品口散装食品销售口含冷藏冷冻食品 口不含冷藏冷冻食品口含散装熟食口不含散装熟食口含散装酒口不含散装酒口特殊食品销售口保健食品口特殊医学用途配方食品口婴幼儿配方乳粉口其他婴幼儿配方食品热食类食品制售口冷食类食品制售口含烧卤熟肉口不含烧卤
10、熟肉口生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点口不含裱花类糕点口自制饮品制售口含自酿酒口不含自酿酒食品经营许可（变更、延续填写）变更是否选择“守信即批”审批流程（连锁餐饮企业直营门店填写）： 口是， 口否办理类型变更（迁址除外）口仅延续口变更（迁址除外）并延续说明：迁址后，属于同一登记机关的，在办理住所变更时，应同时填写“食 品经营许可（新办填写）”和“食品经营许可（注销填写）” 一栏；迁址后， 不属于同一登记机关的，应当分别办理注销、新办业务。食品经营许可证号食品经营条件 是否发生变化无变化口有变化（若经营条件有变化，涉及需提交布局图和操作流程图的经营项目，应提交 变化后的布局图和操作流程图
11、）变更后的内容社会信用代码：（需填写变化后的内容，下同）法定代表人（负责人）：经营者名称：住所（仅限实际经营场所未改变的门牌号变更）：主体 业态 具体 类别食品销 售经营者口商场超市 便利店 口食杂店 口专卖店 口食品贸易商 口网络食品销售商 药店兼营餐饮服 务经营者口大型餐馆 口中型餐馆 口小型餐馆中央厨房 使用自动设备现制现售食品 口集体用餐配送单位（每批次最大供应份数：）口小餐饮口饮品店糕点店备注：是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否；网络经营类型：口自建网站：（网址）第三方网站：（网名）营目体别 经项具类口预包装食品销售口含预包装冷藏冷冻食品 口
12、不含预包装冷藏冷冻食品口散装食品销售口含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品口含散装熟食不含散装熟食口含散装酒口不含散装酒口特殊食品销售口保健食品口特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品热食类食品制售口冷食类食品制售口含烧卤熟肉口不含烧卤熟肉口生食类食品制售口糕点类食品制售口含裱花类糕点 不含裱花类糕点自制饮品制售口含自酿酒口不含自酿酒食品经营许可（注销填写）办理类型仅注销许可口注销并新办许可食品经营许可证号联系人及电话食品经营许可（备案填写）备案事项口网络食品销售商IP地址、网址等事项：口自建网站：（网址）第三方网站：（网名）食品经营许可证和经营者联系方式公示方法说明：口食品安全管理
13、人员变动（填写A2表）口外设仓库（注：指在经营场所外设置仓库）信息变动（不够可添加）：口自有口租赁具体地址：口自有口租赁具体地址：口自有口租赁具体地址：口自有口租赁具体地址：口自有口租赁具体地址：备注（已取得食品经营许可证，申请“一照通行”的填写）已交回口食品经营许可证正本口食品经营许可证副本未交回的原因附：“一照通行” A2表（食品经营）食品安全管理人员登记表姓名证件类型证件号职务联系电话食品安全管理员证书号（非必填项）食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫 生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日11
