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广东省医疗传薛个球Q务申请表编号:一、业务类型个人账户申办口个人账户服务银行变更个人账户资金归集二、个人信息姓名性别民族国籍证件类型证件号码证件有效期发证机关出生日期手机号码通讯地址户籍性质港澳台人员外国人口华侨户籍地户籍地址工作状态就业退休其他职业企业员工自由职业口其他三、账户信息工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、邮储银行、广发银行、交通银行、农信社（农商银行）、其他银行账户（归集/变更）：四、代办人信息代办人姓名证件类型身份证户口簿通行证护照港澳台居民居住证其他联系电话证件号码本人授权申明：本人保证本表填写内容和所附的全部资料真实、合法、有效，对所填写的信息负责，自愿遵守医保部门和开户银行关于医保个人账户的相关规定。本人同意为办理医保个人账户业务，自愿提供相关个人信息，并授权医保部门在为本人办理医保个人账户业务过程中，收集、保存、使用本人提供的个人信息。申请人（代办人）签名：日期：业务经办人签名：
