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1、附件2自治区知识产权质押融资补助资金申请表申报单位：申报单位负责人：.单位归口管理部门:自治区知识产权局2023年1月一、申报单位基本信息单位名称（为资金拨付需要请务必注明所在的市及县区！）（章）单位性质口企业口院校/科研机构口其它组织机构代码地址联系人联系电话（手机）电子邮箱开户名称开户行银行账号二、专利权质押融资基本信息质押融资合同名称放款机构名称合同备案情况已备案未备案融资方式口纯专利权口组合口第三方担保口其它（请注明）.融资额度万元其中：知识产权融资额万元其他组合融资额万元融资利率%利息总额万元融资用途融资预计收益（如销售总额）万元预计利税总额万元评估情况口有口无评估价值万元评估机构名
2、称评估费用万元被评估专利数量项其中：发明数量项实用新型数量项担保情况口有口无担保机构名称担保费用万元保险情况口有口无保险机构名称保险费用万元本次申报时间段内已支出利息总额万元本次申报时间段内申请补助总额万元本项目贷款利息费用及其它费用汇总表（含时间、凭证号）费用名称发生时间（年月日）凭证号（以银行回单为准）金额（万元）质押融资所涉及到的知识产权情况（专利权数量，专利号，专利名称）三、申报单位简况（申报单位的基本情况及创新和知识产权情况）四、融资项目简况（项目基本情况，项目贷款及贷款使用情况，预计项目完成后的效益：新增就业、拉动投资额、实现的产值、实现的利税总额等）申报单位承诺函我单位郑重承诺：1、上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；2、上述知识产权质押融资合同交易不构成无商业实质的关联交易；3、项目一旦获批，将积极配合项目后期绩效评价工作。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）：（公章）年月日推荐单位意见（公章）签字：年月日
