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1、概况概况 急性心肌梗塞急性心肌梗塞(AMI)(AMI)在西方社会是最为常见的一种疾病在西方社会是最为常见的一种疾病 发展中国家也正以惊人的速度增长着发展中国家也正以惊人的速度增长着 冠心病也成为影响人群健康的主要疾病冠心病也成为影响人群健康的主要疾病 急性心肌梗死则是造成冠心病人死亡的主要原因急性心肌梗死则是造成冠心病人死亡的主要原因 及时地发现急性心梗病人并及早采取溶栓及其相应的介入及时地发现急性心梗病人并及早采取溶栓及其相应的介入 治疗是挽救病人生命的关键所在治疗是挽救病人生命的关键所在名词简介名词简介心肌梗塞心肌梗塞(MI)(MI)冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严冠状动脉闭塞，血流
2、中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌心肌标志物标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。心力衰竭。 名词简介名词简介急性心肌梗塞急性心肌梗塞(AMI)(AMI)冠状动脉供血急剧减少或中断，引起冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸
3、痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病一般将发病4-84-8周以周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，是冠心病的严，是冠心病的严重临床类型，病情危重，死亡率高。重临床类型，病情危重，死亡率高。心肌损伤心肌损伤 伴心肌细胞坏死的疾病伴心肌细胞坏死的疾病 如如 急性心肌梗死急性心肌梗死 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌炎等心肌
4、炎等 心肌标志物心肌标志物定义定义 心肌细胞局部缺血梗塞或梗死形成所释放的物质心肌细胞局部缺血梗塞或梗死形成所释放的物质 分类分类 心肌酶谱心肌酶谱 Cardiac enzymes结构蛋白结构蛋白 Structural proteins氧结合蛋白氧结合蛋白 Oxygen-binding proteins 心肌酶谱心肌酶谱 （肌肉损伤均可导致此（肌肉损伤均可导致此3 3种酶升高）种酶升高） 肌酸激酶肌酸激酶 creatine kinase (CK) 天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶 aspartate aminotransferase (AST) 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 lactate dehyd
5、rogenase (LD) 结构蛋白结构蛋白 cardiac troponin I (cTnI) （特异）（特异） cardiac troponin T (cTnT) （骨骼肌损伤或肾功能衰竭（骨骼肌损伤或肾功能衰竭 值升高）值升高） 氧结合蛋白氧结合蛋白 肌红蛋白肌红蛋白 myoglobin （骨骼肌损伤可产生（骨骼肌损伤可产生 非特异）非特异）分类分类心梗后血中主要心脏标志的动态变化心梗后血中主要心脏标志的动态变化AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间 MbMbcTnIcTnIcTnTcTnTCK CK CK-MB CK-MB ASTAST 出现时间出现时间（h h
6、） 1 12 24-64-64-64-66 63 34 46 61212100100敏感敏感时间（时间（h h） 4 48 88 812128 812128 812 12 峰值时间峰值时间（h h） 4 48 810102424101024 24 24 24 101024 24 242448 48 持续时间持续时间（d d） 0.50.51 1 5 510 10 5 514 14 3 34 42 24 43 35 5 注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶 心肌标志物发展历史心肌标志物发展历史1989198
7、9年年 诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）试剂诞生）试剂诞生19921992年年 cTnTcTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白白I I（cTnIcTnI）cTn试剂的发展试剂的发展急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断早期标志物 6小时内血中升高 肌红蛋白（Mb） 肌酸激酶同功酶 CK-MB）目前临床公认的早期指标仅Mb和CK-MB Mb 广泛存在于心肌 骨骼肌当中 骨骼肌损伤可影响其特异性CK-MB 发病36-48小时后恢复至正常值 非特异 WHO诊断标准诊断标准 - AMI 19
8、791979年年 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)制定了制定了AMIAMI的诊断标准的诊断标准 下列三组情况必须同时存在两组才能诊断为下列三组情况必须同时存在两组才能诊断为AMIAMI 有剧烈而持久的胸痛史有剧烈而持久的胸痛史 明确的心电图改变明确的心电图改变 包括包括STST段抬高和异常的段抬高和异常的Q Q波出现波出现 系列酶的水平的改变（系列酶的水平的改变（CK-MBCK-MB） 早期浓度升高早期浓度升高 随后恢复正常浓度随后恢复正常浓度 2000 2000年年ESCESC和和ACCACC新标准与新标准与WHOWHO标准有所不同标准有所不同CK-MB的局限性的局限性 CK-M
9、B CK-MB在在AMIAMI诊断参考方面仍存在两个限制因素诊断参考方面仍存在两个限制因素 并非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也并非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少量会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少量(1(13%)3%)的的CK-MB,CK-MB,这样手术和外伤也会影响这样手术和外伤也会影响CK-MBCK-MB的水平。的水平。 更为重要的是，更为重要的是，CK-MBCK-MB的早期释放时相也限制了它的早期释放时相也限制了它在心肌梗塞疾病中的应用在心肌梗塞疾病中的应用; ; 时间区段比较狭窄，时间区段比较狭窄， 36-48小时后恢复至正常值。
10、新动向新动向 临床实践临床实践 科学研究科学研究 流行病学调查流行病学调查 肌钙蛋白升高患者达不到肌钙蛋白升高患者达不到WHOWHO诊断标准诊断标准 ( (既无明显异常既无明显异常ECGECG也没有诊断意义的也没有诊断意义的CK-MBCK-MB升高升高 ),),他们仍然死亡或像他们仍然死亡或像MIMI患者一样的糟糕。患者一样的糟糕。 根据临床观察，在根据临床观察，在ACSACS背景下肌钙蛋白轻度升高患者的背景下肌钙蛋白轻度升高患者的预后远没有肌钙蛋白正常的患者好。预后远没有肌钙蛋白正常的患者好。心肌损伤标志物与心肌梗死心肌损伤标志物与心肌梗死诊断标准修订诊断标准修订 ESC ESC和和ACCA
11、CC于于20002000年联合发表文件年联合发表文件 重新修订重新修订MIMI的诊断标准的诊断标准 文件建议：文件建议：MIMI诊断修订标准中最重要的是将检测诊断修订标准中最重要的是将检测到到心肌损伤标志物心肌损伤标志物（主要是（主要是cTncTn）的异常变化作为诊）的异常变化作为诊断断MIMI急性发病的急性发病的必要条件必要条件。 文件认为，缺血引起的任何程度的心肌损害都可文件认为，缺血引起的任何程度的心肌损害都可被认为是被认为是MIMI。按照这一概念，以前被认为是稳定或。按照这一概念，以前被认为是稳定或不稳定心绞痛的，如今可以认为是小面积的不稳定心绞痛的，如今可以认为是小面积的MIMI。
12、Anon: Eur. Heart J. 2000; 21:1502-13 CK-MBCK-MB曾一度被认为是诊断曾一度被认为是诊断AMIAMI的的“金标准金标准” 已广泛应用多年已广泛应用多年 （1979 WHO） 随着对心肌肌钙蛋白随着对心肌肌钙蛋白( (cTncTn) )深入研究深入研究 无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性 cTncTn被认为是目前最好的确定标志物被认为是目前最好的确定标志物 正逐步取代正逐步取代CK-MBCK-MB成为成为AMIAMI的诊断的诊断 金标准金标准 “金标准金标准”的更替的更替肌钙蛋白肌钙蛋白I I的生化特点的生化特点 心肌肌
13、钙蛋白细胞内结构心肌肌钙蛋白细胞内结构 心肌肌钙蛋白的组织含量心肌肌钙蛋白的组织含量 心肌肌钙蛋白释放形式心肌肌钙蛋白释放形式 外周血中存在形式外周血中存在形式 抗体识别位点（抗原决定簇）抗体识别位点（抗原决定簇） 肌钙蛋白肌钙蛋白I I的生化特点的生化特点 心肌肌钙蛋白细胞内结构心肌肌钙蛋白细胞内结构 cTncTn由三种亚基组成由三种亚基组成 参与调节肌肉收缩活动参与调节肌肉收缩活动 肌钙蛋白肌钙蛋白I I 肌原纤维肌原纤维ATPATP酶的抑制性亚基酶的抑制性亚基 分子量分子量 22.5kDa22.5kDa肌钙蛋白肌钙蛋白T T 原球蛋白结合亚基原球蛋白结合亚基 分子量分子量 34kDa34
14、kDa肌钙蛋白肌钙蛋白C C Ca2+Ca2+结合亚基结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 分子量分子量 18kDa18kDa三种亚基结合情况 在在Ca2+Ca2+存在的情况下存在的情况下 cTnCcTnC与与Ca2+Ca2+结合后构型发生变化结合后构型发生变化 与与cTnIcTnI的结合增强的结合增强 Ca2+ Ca2+浓度低或浓度低或cTnCcTnC未与未与Ca2+Ca2+结合时结合时 cTnCcTnC和和cTnIcTnI之间的结合比较松散之间的结合比较松散 cTnI-cTnTcTnI-cTnT的结合相对较弱的结合相对较弱 心肌肌钙蛋白的组织含量心肌肌钙蛋
15、白的组织含量 cTnIcTnI 5mg/g5mg/g湿重组织湿重组织 cTnTcTnT 10.8mg/g10.8mg/g湿重组织湿重组织 CK-MB CK-MB 仅仅1.4mg/g1.4mg/g湿重组织湿重组织 心肌肌钙蛋白释放形式心肌肌钙蛋白释放形式 心肌细胞损伤后心肌细胞损伤后 游离游离cTnTcTnT较早释放形成第一个峰较早释放形成第一个峰 随后结合于肌纤维中的随后结合于肌纤维中的cTnTcTnT逐渐释放而出现第二个峰逐渐释放而出现第二个峰 由于细胞液中的含量较少由于细胞液中的含量较少 cTnIcTnI释放通常只有一个峰释放通常只有一个峰 cTncTn一般在心肌损伤后一般在心肌损伤后4-
16、6h4-6h外周血中出现增高外周血中出现增高 最高值在最高值在12 - 24h12 - 24h 增高可持续增高可持续5 -105 -10天（天（cTnIcTnI）或）或10 -1410 -14天（天（cTnTcTnT） 外周血中存在形式外周血中存在形式 cTncTn释放主要是以释放主要是以TnCTnCcTnIcTnIcTnTcTnT复合物形式复合物形式 随后降解随后降解 外周血中的外周血中的cTnIcTnI既有游离形式既有游离形式 又有不同复合物的形式又有不同复合物的形式 （cTnIcTnITnCTnC、cTnIcTnIcTnTcTnT以及以及 cTnTcTnTcTnIcTnITnCTnC） 在在AMIAMI病人中以病人中以cTnIcTnITnCTnC复合物形式居多数（复合物形式居多数（90%90%以上）以上） cTnIcTnIcTnTcTnT复合物仅在不到复合物仅在不到50%50%病人的血中被发现病人的血中被发现 检测重要性远不如检测重要性远不如cTnIcTnITnCTnC复合物复合物 其他形式的其他形式的cTnIcTnI较少较少 cTnTcTnT游离形式较多见游离形式较多见cTn
