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1、附件5根据中韩社会保险协定出具的参保证明申请表编号:L姓名拼音2.性别3.出生年月4.民族5.身份证号码6.护照号码7.出境日期8.本人在国内住址（中英文填写）联系电话9.本人在韩国住址（中英文填写）联系电话10.国内工作单位名称（中英文填写）联系电话本人职务地址（中英文填写）邮编IL在韩国企业名称（中英文填写）地址（中英文填写）邮编12.人员类型1.派遣人员（可申请延长）口2.短期就业人员口3.自雇人员和投资者口4.在航海船舶和航空器上受雇人员口5政府或公共机构受雇人员其他口13.在韩国工作期限年月日至年月日14.申请免除在韩国缴纳保险费期限养老保险：年月至年月（首次延长）失业保险：年月至年
2、月（首次延长）15.首次参保时间和当前缴费状态城镇职工基本养老保险口新型农村社会养老保险口城镇居民社会养老保险口年月当前缴费状态正常口欠费口暂停退保口失业保险：年月当前缴费状态正常口欠费口暂停退保口16.申请单位意见（签字盖章）经办人：年月日17.参保所在地养老保险经办机构意见（签字盖章）经办人：年月日18.参保所在地失业保险经办机构意见（签字盖章）经办人：年月日19.人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心意见（签字盖章）经办人：年月日说明：1 .114栏为申请人及单位填写；15、17、18栏为经办机构填写；16栏为单位填写。2 .该表一式三份（当地养老保险和失业保险经办机构、部社保中心各保
3、存一份）o3 .此表可复印，可从人力资源和社会保障部网页下载。网址:WWW（进入后点击“服务之窗”中的“表格下载”）。申请人也可在部门户网站查阅“中韩社会保险协定参保证明办事指南”（点击“服务之窗”中的“办事指南”）。4 .以个人身份参保或无雇主人员免盖单位公章。5 .如在12栏人员类别中选择“其他”，需附个人简要情况及相关说明材料。联系方式：此表填写、审核盖章后，请寄至以下地址：北京市东城区安定门外大街138号皇城国际B座人力资源社会保障部社保中心国际合作处邮政编码：IOOOll电话：010-89946777传真:010-89946770重要提示：请申请者或经办人在邮寄此申请表的同时，同信封另附纸张，将中国国内回邮地址、收件人姓名、联系电话、邮政编码一同邮寄至以上地址，以方便我中心及时向您回邮参保证明。
