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1、冠心病的康复 冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。血坏死，甚至造成心源性猝死。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病WHOWHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方北方 南方南方男性男性 女性女性脑力劳动脑力劳动 体力劳动体力劳动患病率、住院率高患病率、住院率高冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因
2、素病因、危险因素年龄年龄性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素肥胖肥胖脑力劳动者脑力劳动者西方饮食习惯西方饮食习惯遗传因素遗传因素A A型性格型性格其他其他冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素发病机制发病机制内皮损伤内皮损伤脂质浸润脂质浸润血栓形成血栓形成平滑肌细胞克隆平滑肌细胞克隆病理生理 脂质斑块形成脂质斑块形成 阻塞冠脉阻塞冠脉 心肌供血不足心肌供血不足 活动能力障碍活动能力障碍 心功
3、能减退心功能减退 心绞痛心绞痛 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心室末血容量心室末血容量 耗氧量耗氧量 冠状血流冠状血流冠心病临床分型冠心病临床分型 无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的无症状，但有心肌缺血的客观证据客观证据心绞痛：心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类
4、型可合并存在上述五种类型可合并存在临床特点心心 绞绞 痛痛定义定义 是一种由于冠脉供血不足是一种由于冠脉供血不足导致心肌导致心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的以以发作性胸痛发作性胸痛或胸部不适为主要表现的或胸部不适为主要表现的临床综合征临床综合征心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率胸骨体上、中段之后胸骨体上、中段之后手掌大小手掌大小放射痛放射痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质压迫性不适压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞紧缩性
5、、发闷、堵塞烧灼感烧灼感濒死感濒死感无锐痛或刺痛无锐痛或刺痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因饱餐、吸烟饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动体力劳动、情绪激动心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间3 35 5分钟内逐渐消失分钟内逐渐消失1515分钟分钟心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式休息休息停止活动停止活动舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病
6、机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率 数天一次数天一次/一日多次一日多次 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 急性冠脉功能不全急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 混合型心绞痛混合型心绞痛 不稳定型不稳定型心心 绞绞 痛痛分型诊断分型诊断冠心病临床分型心绞痛稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） I级级重体力活动重体力活动 II级级中等日常活动中等日常活动 III级级
7、较轻体力活动较轻体力活动 IV级级轻微体力活动轻微体力活动心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 相关检查相关检查 心电图心电图冠状动脉造影冠状动脉造影放射性核素放射性核素其他其他心电图心电图 静息状态：正常静息状态：正常 发作时：缺血表现（发作时：缺血表现（ST段压低）段压低） 负荷试验：诱发缺血，持续负荷试验：诱发缺血，持续2分钟分钟 动态：动态：心心 绞绞 痛痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 相关检查相关检查 心电图心电图冠状动脉造影：金标准冠状动脉造影：金标准放射性核素放射性核素其他其他 发作时治疗：发作时治疗： 休息：发作时立即休息
8、休息：发作时立即休息 药物治疗：作用快，疗效高药物治疗：作用快，疗效高 常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化用法：舌下含化 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压偶有体位性低血压 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧必要时吸氧心心 绞绞 痛痛缓解期治疗：缓解期治疗： 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 冠脉介入治疗冠脉介入治疗 外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛避免各种诱因避免各种诱因积极治疗及预防危险因素积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过
9、饱调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒禁绝烟酒劳逸适度劳逸适度缓解期治疗：缓解期治疗： 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 冠脉介入治疗冠脉介入治疗 外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛作用持久、联合用药作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普奈洛尔受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物中医中药中医中药心肌梗死心肌梗死定义定义 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断相应的相应的心肌严重而持久地缺血心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死心肌缺血性梗死死亡多在发病后死亡多在发病后1h内内常见死因：心律失常常见死因：心
10、律失常（室颤）（室颤）心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 50%81.2%有前驱症状有前驱症状初发型或恶化型最突出初发型或恶化型最突出表现：表现： 心绞痛发作性质改变心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变呈明显缺血性改
11、变及时处理，警惕心梗及时处理，警惕心梗心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常、心律失常、休克、心衰休克、心衰24h24h内最多见内最多见室性心律失常多见室性心律失常多见心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 心界增大心界增大心率增快，多种心律失常心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音减弱、心包摩擦音心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音全身表现全身表现心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机
12、制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 特征性改变特征性改变 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 病理性病理性Q波波 2. ST段抬高段抬高, 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T波倒置波倒置 无无Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q波波 相应导联相应导联ST段压低段压低 0.1mV心电图表现心电图表现实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙
13、蛋白I/T（TnI / TnT）增高增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 诊断要点诊断要点 临床表现临床表现心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱鉴别诊断鉴别诊断危险性评估危险性评估心肌梗死心肌梗死项目项目心绞痛心绞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同相同可在较低位或上腹部可在较低位或上腹部2 2、性质、性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但更剧烈相似，但更剧烈3 3、诱因、诱因劳力、情激、饱餐等劳
14、力、情激、饱餐等不常有不常有4 4、时限、时限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天5 5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁6 6、硝甘疗、硝甘疗效效显著缓解显著缓解作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿极少极少常有常有血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变常降低常降低甚至发生休克甚至发生休克三、功能障碍三、功能障碍生理功能障碍生理功能障碍 循环功能 呼吸功能 运动功能 代谢功能心理功能障碍心理功能障碍日常生活活动障碍日常生活活动障碍参与能力受限参与能力受限冠心病康复研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（
15、高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。康复目的使冠心病患者在生理、心理、社会职业使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。和娱乐方面都达到理想状态。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。程。减少再次心肌梗死或猝死的危险。减少再次心肌梗死或猝死的危险。缓解心绞痛缓解心绞痛冠心病康复对象病情稳定的心肌梗死患
16、者病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者术后患者劳力性心绞痛，心律失常患者劳力性心绞痛，心律失常患者心脏移植术后心脏移植术后未发病人群的一级预防未发病人群的一级预防一、康复评定一、康复评定 心电运动试验心电运动试验 运动平板试验运动平板试验 功率自行车功率自行车 坐位踏阶试验：使用于老年或身体虚弱的患者坐位踏阶试验：使用于老年或身体虚弱的患者遥测心电图遥测心电图行为类型评定行为类型评定 A类型：工作积极主动、有进取心和雄心、有强烈类型：工作积极主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪的时间紧迫感，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动易波动 B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使，无过度竞争性自己、不受时间驱使，无过度竞争性运动试验的注意运动试验的注意运动从低负荷开始然后分阶段逐渐增大负荷量至患者的极限 多阶段试验每一阶段持续23分钟（心率波动范围为34分钟）在运动中和运动结束后515分钟，每分钟测量：BP、RR、HR、ECG 、
