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1、衡阳市技术发明奖申报书专利名称：专利号：专利类型：申报单位：推荐单位：二O一七年月日衡阳市科技局制申报书填写说明一、项目基本情况表、项目法律状况表、专利权保护情况表、项目技术（设计）状况表、经济效益状况表、社会效益状况表、获奖情况表、其他情况说明表由申报单位负责填写。实施单位实施状况表由实施单位填写。专利权人声明表由所有专利权人签字或盖章。二、各推荐单位负责申报书的初步审核。三、项目基本情况表中：专利权人的地址指第一专利权人的地址，发明人的地址指第一发明人的住址。许可种类可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等。专利评估值、专利出资入股价值为选填栏目。四、有口的表格，请选择在口内
2、划“J”。五、经济效益状况表，填写实施该专利产生的效益分类；实施单位实施状况表，主要实施单位原则上都应分别填写，其中：“实施”是指该专利技术应用于生产实践，包括专利授权之前的运用和授权之后的运用。“新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。“新增营业利润”是指实施该项专利新增加的盈利。“新增税收”是指实施该项专利所增加的税款数额。“新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。“许可转让收益”是指专利权人将该项专利许可给他人使用或将该专利的专利权转让给他人所取得的收益。“节约成本”是指实施该项专利后与实施该项专利前相比节约的支出。六、申报书中经济效益和社会效益
3、的统计截止日均为上年度年底。经济效益方面的数字必须以实施单位财务部门核准的数额为基本依据，实施单位实施状况表需加盖实施单位财务章，并提供原件。七、效益数据的来源、计算方法、公式可另附材料说明。如有间接或潜在的经济效益，也可说明，供评审时参考。八、若纸张不够，可另加页。衡阳专利奖申报项目基本情况表专利名称申请日专利号授权公告日ipc技术领域或分类专利权人通讯地址及邮编电话发明（设计）人通讯地址及邮编联系人电话通讯地址及邮编手机电子邮箱法律状态专利登记簿副本出具时间最近一次缴纳专利年费时间有无法律纠纷有口无口是否申请国际专利是口否口技术创新程度原创性技术口集成性技术口改进性技术口实施状况自行实施口
4、累计产值万元许可实施口许可种类许可金额万元转让收益万元累计质押融资万元专利评估值万元专利出资入股价值万元申报前一年的新增利润和税收万元万元距离专利权届满日的期限是否曾经发生被请求专利权无效情况是口（结果：）否口是否曾经发生专利权属纠纷是口（结果：）否口是否曾经发生发明人资格纠纷是口（结果：）否口是否曾经发生奖酬纠纷是口（结果：）否口专利因保护范围原因是否容易被他人进行规避设计是口否口是否属于从属专利是口否口专利维权时是否易于举证和获得保护是口否口向我国大陆地区外申请专利情况申请号法律状态专利许可、质押状态许可口质押口专利权保护情况表保护情况：采取何种措施保护专利权，如何通过专利保护提高产品市场
5、竞争力、扩大市场份额；在专利纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求、获得赔偿；以及海外专利布局等情况。项目技术（设计）状况表发明专利填写项目技术情况：技术方案、与现有技术相比主要优点,发明创造创新高度，技术方案对本领域内技术革新、产品升级换代、解决本领域关键性、重要性技术问题的贡献程度等。（着重考虑专利的先进性、行业发展趋势、适用范围、配套技术依存度、可替代性、成熟度等因素。）经济效益状况表经济效益间项目累计（实施日至2016年12月）前两个年度（2015年1月-2016年12月）专利产品的产量新增销售额（万元）新增营业利润（万元）新增税收（万元）新增出口额（万元）许可转让收益（万元）成本节约（万
6、元）经济效益概述及计算依据：社会效益状况表社会效益情况：对促进技术进步、提高科学管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、促进就业、医疗保健、保障国家和社会公共安全、提高人民物质文化生活水平、引领消费习惯等方面所起的作用，应详细说明，如能采取定量方法说明的均需有具体数字。获奖情况表获奖时间颁奖部门获奖名称获奖等级其他情况说明如构建或加入专利池、专利联盟及制定标准的情况；许可情况；质押融资、出资入股等投融资情况；是否参加专利保险；其他需说明的情况。实施单位实施状况表实施单位通讯地址邮电编话累计经济效益实施起止时间专利产品的产量新增销售额（万元）新增营业利润（万元）新
7、增税收（万元）新增出口额（万元）许可转让收益（万元）节约成本（万元）各栏目的计算依据及说明：填表人电话实施单位财务章专利权人声明本人、本单位自愿申报衡阳专利奖，对提供的所有数据及内容的真实性负责。（所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。）第一专利权人:签字、盖章联系人:联系电话:第二专利权人:签字、盖章联系人:联系电话:其他专利权人签字:附件及证明材料目录（按申报材料中出现的顺序填写）序号名称页码推荐函衡阳市科技奖励委员会：根据衡阳市科技局关于开展2017年度衡阳专利奖评选的通知，我单位经认真组织筛选审查，确认以
8、下项目的申报信息及全部附件材料内容属实，材料完整，并符合有关要求，同意推荐。具体确认并说明如下：（1.请填写好“材料提交要求及确认表”。2.对推荐项目进行排序，并列表写明专利名称、专利号、专利权人、申报单位、前一年新增利税。3.每个项目附400字以内简介。）（单位盖章）年月日材料提交要求及确认表（此表由推荐单位完成）材料提交应满足以下要求，请推荐单位审查并核实，在满足条件的括号中划纸件材料：1 .申报书原件一套；（）2 .提交近三个月出具的专利登记簿副本；（）3 .专利项目已取得一定经济效益或社会效益；（）4 .实施单位实施状况表加盖财务章；（）5 .专利权人声明包括所有专利权人；（）6 .材料装订成册。（）电子材料：L与纸件材料内容一致；（）7 .申报书为WOrd文档格式，以“衡阳专利奖申报书”作为文件名，所有加盖公章的地方已录入有关信息；（）8 .一个专利项目制成一个独立的文件夹，以专利名称命名，内部存放衡阳专利奖申报书、权利要求书、附件材料；（）9 .各推荐单位所有的推荐项目打成一个压缩包，以推荐单位名称命名。
