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铁岭市清河区社会救助失信告知书（存根联）编号：年第号失信家庭户主：先生/女士家庭住址：乡镇（街道）村（居）委会失信时间：年月失信原因：经办人:铁岭市清河区社会救助失信告知书（送达联）编号：年第号乡镇（街道）村（居）委会先生/女士：根据铁岭市清河区社会救助对象失信惩戒和守信激励办法（试行）等文件规定，经对您家庭经济状况认定,决定从年月起，实行，惩戒原因为。若不服本决定，可自收到本告知书之日起15日内提起异议申请或申诉。（社会救助管理部门盖章）铁岭市清河区社会救助失信告知书送达回执编号：年第号失信家庭户主送达人送达情况口签收口拒绝签收人代收入送达时间年月日代收或拒收理由注：L签收人拒绝签收的，需2名以上送达人签名。2 .送达回执原件由县级社会救助管理部门存档。3 .救助对象死亡且该户家庭无其他保障对象的，无需发放告知书。
