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1、机械通气机械通气 机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。 机械通气的具体目标 提高氧合作用 改善通气 减少呼吸作功； 减少心肌作功； 使通气方式正常化 适应症急性呼吸衰竭1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭1 1慢性呼吸衰竭经抗感染、慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系解痉、祛痰呼吸兴奋
2、药等一系列治疗效果欠佳者列治疗效果欠佳者2 2重症急性肺水肿药物治疗重症急性肺水肿药物治疗效果差者。效果差者。3. 3. 严重呼吸肌疲劳，用以呼严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。吸肌休息治疗。 需行机械通气的生理指标呼吸急促， RR正常3倍（3035bpm）或正常1/3（5bpm）；自主VT正常1/3；肺活量0.6。PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO260mmHg，PaO2/FiO2150；以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正机械通气禁忌症 1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 2出血性休克未补充血容量前。 3大咯血或严重活动性肺结核。
3、4多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 丰富的通气经验和实践已打破多项 所谓的禁忌症 故禁忌只是相对的。 机械呼吸类型可分为四类：机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸辅助、支持和自主呼吸。 由什么来触发通气，通气期间吸气流速由由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机机械通气模式械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。持和自主呼吸的理想结合和不同组合。 p 时间触发： 定时改变，机械通气频率与病 人无关p 流量触发：气道内持续气流的改变
4、触发敏感度13L/minp 压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度 -0.5-2.0cmH2O限制：通气期间吸气流速由什么来管理？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。（流量可变）来进行。切换：吸气向呼气如何转换？切换：吸气向呼气如何转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。一般靠设置容量、时间或流量来进行。由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器
5、机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者AARC推荐的分类触发触发吸气吸气吸呼切换吸呼切换吸气吸气吸呼切换吸呼切换吸气吸气容量预置型通气 控制通气（ CMV ） 辅助控制通气(A/C) 间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气（SIMV） 压力预置型通气 控制通气（CMV） 辅助控制通气(A/C) 间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气PSV）持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP）混合通气模式SIMV+PSV,CPAP+PSV容量预置型通气容量预置型通气和和压力预置压力预置
6、型通气型通气的比较与选择的比较与选择压力预置型通气压力预置型通气压力恒定压力恒定吸气流量为一变量吸气流量为一变量呈减速波型呈减速波型病人感觉较舒适，可减病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用少镇静剂的使用时间切换: (A)压力控制通气压力控制通气流量切换: (B)压力支持压力支持 PressureFlowAB压力预置型通气压力预置型通气优点优点q减速波型较为符合生理需要减速波型较为符合生理需要q气体进入肺泡较快，气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合通气血流比和氧合q相对较低的吸气峰压相对较低的吸气峰压压力预置型通气压力预置型通气的缺点的缺点输出的潮气输出的潮
7、气量是一变量，量是一变量，依病人肺功依病人肺功能的改变而能的改变而变化变化: : 气道阻力气道阻力 (A)(A)肺顺应性肺顺应性 (B)(B)容量预置型通气的优点的优点潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定压型通气：定压型通气：潮气量减少潮气量减少定容型通气：压力增加定容型通气：压力增加PV顺应性 容量预置型通气的缺点q 可致高气道峰压可致高气道峰压发生气压伤发生气压伤q 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需q 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致：可导致：病
8、人不舒适病人不舒适气体交换受影响气体交换受影响正压通气两大基本类型优缺点的比较 压力预置型通气 容量预置型通气 潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变 潮气量恒定，肺泡通气水平一致 气道压力不超过预置水平，防止肺泡压过高所致肺损伤 肺胸顺应性改变或气道阻力增加时， 可产生过高气道压，易致肺损伤 易人-机同步，保留自主呼吸，减少镇静剂和肌松剂的应用 不能对病人的通气需要变化作出反应， 易发生人-机对抗，增加呼吸功 减速气流波形，肺泡在吸气早期即充盈，有利肺内气体分布均匀，改善 V/Q 比值 肺泡在吸气中后期才完全开放 5b.VCV和和PCV对肺泡充气的差别对肺泡充气的差别VCV对阻力高的肺泡可能充气不
9、足甚至萎陷对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.PCV因系定压型因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气肺泡均能得到适当的充气,而而使肺内分流获得改善使肺内分流获得改善.VCVPCV控制通气( CMV) 呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。 有自主呼吸的病人常发生人-机对抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。控制通气(CMV)辅助/控制通气(A/C)CMVAssist，可自动转
10、换。病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。-3ACCC辅助/控制通气(A/C)安全、舒适，无需病人呼吸做功。容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。间歇指令通气(IMV)（频率很慢的）CMVSR让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。间歇指令通气(IMV)无同步装置，可能出现人-机对抗应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳同步间歇指令通气(SIMV)触发窗触发窗触发窗-2ACClA/CSRl设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。同步间歇指令通气(SIM
11、V)不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功增加。压力支持通气(pressure support PSV)病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼气。能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻l力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身决定压力支持通气(PSV)VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力20cmH2O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压
12、通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。 呼气末正压(PEEP) 通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。呼气末正压(PEEP)产生正压支撑作用呼气末小气道开放利于CO2排除呼气末肺容量FRC萎陷肺泡膨胀，肺顺应性减少分流，改善氧合。消除内源性PEEP是治疗分流所致低氧血症的主要手段。PEEP的作用的作用是呼吸机中对呼吸生理是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能最有影响的一种功能.它可增加它可增加FRC量量,使萎陷使萎陷的肺泡复张减少肺内未经的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量氧合的血流量.可使用在
13、任何一种模式可使用在任何一种模式中中.在在COPD(慢阻肺病慢阻肺病)中中PEEP不宜大于不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷肺泡萎陷 肺泡均扩张肺泡均扩张血流量血流量血流量血流量肺泡萎陷肺泡萎陷肺泡扩张肺泡扩张血流量血流量血流量血流量呼气末正压(PEEP)PEEP增加胸腔内压力影响心血管功能回心血量、CO、 BP。PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后负荷。PEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。一般PEEP吸气气流，使VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作用。压力控制通气（PCV）预设气道压和吸气时间，吸气开始，气流快速进入肺，达预设压力水平后，维持恒定的预设压
14、力水平直至吸气末。PEEPPC压力峰压TiTe气道压恒定，没有峰压，很少产生气压伤。利于气体分布均匀，改善V/Q比，氧合通气良好。压力控制通气（PCV）VT随肺-胸顺应性和气道阻力的变化而改变, 变化幅度较小。应注意VT的监测。 压力调节容量控制通气（PRVC)在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压力水平，以最低气道压力达到最佳肺泡通气。使气道压力尽可能降低，以减少气压伤。PRVC是结合VC和PC优点的一种智能化的新型通气模式。既能控制通气压力，又能保证潮气量稳定。呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及
15、处理 机械通气过程中机械通气过程中, ,呼吸机报警是对患者的一种保护性措施呼吸机报警是对患者的一种保护性措施, ,如何及时解决呼吸机报警使机械通气患者得到安全有效如何及时解决呼吸机报警使机械通气患者得到安全有效的治疗的治疗, ,提高危重患者抢救成功率具有重要意义。提高危重患者抢救成功率具有重要意义。呼吸机常见报警呼吸机常见报警气道压高限报警气道压高限报警气道压低限报警气道压低限报警分钟通气量高限报警分钟通气量高限报警分钟通气量低限报警分钟通气量低限报警窒息报警窒息报警高呼吸频率报警高呼吸频率报警电源和气源故障电源和气源故障气道压高限报警气道压高限报警原因原因1.1.呼吸机回路或气道原因呼吸机回
16、路或气道原因 ：咳嗽、分泌物堵塞、咳嗽、分泌物堵塞、气气 道阻力大道阻力大, ,气道痉挛。气道痉挛。管道扭曲、呼吸机回路积水，管道扭曲、呼吸机回路积水，气管插管位置改变气管插管位置改变( (单侧肺通气）单侧肺通气） 2.2.人机对抗人机对抗 ：呼吸机与病人的自主呼吸不协调呼吸机与病人的自主呼吸不协调3.3.人为因素人为因素：高报警限设置过低、潮气量、每分钟：高报警限设置过低、潮气量、每分钟 通气量设定过大通气量设定过大 4.4.呼吸机自身原因呼吸机自身原因 ：呼吸机吸气阀或呼气阀故障，呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏压力传感器损坏 气道压高限报警处理气道压高限报警处理呼吸机回路或气道原因呼吸机回路或气道原因1 1）清除呼吸气道分泌物，若患者分泌物粘稠，气道内滴入）清除呼吸气道分泌物，若患者分泌物粘稠，气道内滴入生理盐水生理盐水510ml510ml，以稀释分泌物。检查湿化器功能，保持湿，以稀释分泌物。检查湿化器功能，保持湿化温度化温度323236,36,湿度湿度100%,100%,一般一般2424湿化液应不少于湿化液应不少于250250，防止分泌物干燥。，防止分泌物干燥。2 2）
