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1、抗菌素的临床应用内内 容容1. 抗菌药物临床合理应用的基本原则抗菌药物临床合理应用的基本原则2. 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理3. 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项4. 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原尽早查明感染病原,根据病原种类及药敏结果选用根据病原种类及药敏结果选用抗菌药物抗菌药物3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用特点及其体内
2、过程特点选择用药药4.治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定特点制定临床合理应用抗生素的必要条件临床合理应用抗生素的必要条件1. 病原学诊断的确立及其相关实验室检查病原学诊断的确立及其相关实验室检查2. 掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应良反应临床合理应用抗生素的必要条件临床合理应用抗生素的必要条件3. 经验选择抗生素时需考虑以下问题：经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄年龄感染部位感染部位院外感染院外感染/院内感染院内感染合并症（合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充，糖尿病，慢性肾功
3、能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性肾功能不全时的抗生素选择慢性肾功能不全时的抗生素选择并发症并发症妊娠期用药妊娠期用药临床合理应用抗生素的必要条件临床合理应用抗生素的必要条件4. 4. 正确的给药方式，适当的剂量和疗程（正确的给药方式，适当的剂量和疗程（ PK/PD PK/PD ）5. 5. 严格掌握抗生素的联合用药指征：严格掌握抗生素的联合用药指征：病原菌尚未明确的严重感染病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染
4、心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生联合用药可延缓耐药菌的产生临床合理应用抗生素的必要条件临床合理应用抗生素的必要条件6.下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星、新霉素等供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星、新霉素等病毒性感染和发热原因不明者，并发细菌感染病毒性感染和发热原因不明者，并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素或病情危急外，不宜轻易采用抗生素抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则1. 内科
5、及儿科预防用药：预防在一段时间内内科及儿科预防用药：预防在一段时间内发生的发生的1种或种或2种特定病原菌感染种特定病原菌感染2. 外科手术预防用药：外科手术预防用药：l 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后过程和手术结束后4小时小时l 总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过24小时小时l 个别情况可延长至个别情况可延长至48小时小时抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则l肾功能减退患者抗菌药物的应用：肾功能减退患者抗菌药物的应用：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征尽量避
6、免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案时，必须调整给药方案2.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法内排出途径调整给药剂量及方法l肝功能减退患者抗菌药物的应用：肝功能减退患者抗菌药物的应用：1.主要由肝脏清除的药物仍可正常应用，但需谨主要由肝脏清除的药物仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，需严密监测肝功能慎，必要时减量给药，需严密监测肝功能2.药物主要经肝脏代谢可导致毒性反应的发生，药物主要经肝脏代谢可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物应避免使用此类药物抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特
7、殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则l老年患者抗菌药物的应用：老年患者抗菌药物的应用：1.老年人肾功能呈生理性减退，可用正常治疗量老年人肾功能呈生理性减退，可用正常治疗量的的2/31/22.尽可能用低毒性的药物，如青霉素类、头孢菌尽可能用低毒性的药物，如青霉素类、头孢菌素类等素类等-内酰胺类内酰胺类l新生儿患者抗菌药物的应用：新生儿患者抗菌药物的应用：1.应避免应用毒性大、可能发生严重不良反应的应避免应用毒性大、可能发生严重不良反应的的抗菌药物的抗菌药物2.防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生性反应的发生3.使用抗菌药物时应按
8、日龄调整给药方案使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则l 小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用1. 氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，小氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用儿患者应尽量避免应用2. 万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时选用毒性，小儿患者仅在有明确指征时选用3. 四环素类抗生素不可用于四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿岁以下小儿4. 喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生的不喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能
9、产生的不良影响，避免用于良影响，避免用于18岁以下未成年人岁以下未成年人抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则l 妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时须在血药浓期避免应用；确有应用指征时须在血药浓度监测下使用度监测
10、下使用3. 妊娠期感染时可选用青霉素类、头孢菌素妊娠期感染时可选用青霉素类、头孢菌素类等类等-内酰胺类和磷霉素等内酰胺类和磷霉素等抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则l 哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用1. 应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等素类、氯霉素、磺胺药等2. 应用任何抗菌药物均宜暂停哺乳应用任何抗菌药物均宜暂停哺乳抗生素滥用现象有下列方面：抗生素滥用现象有下列方面：1.盲目无指征的滥用用抗生素；盲目无指征的滥用用抗生素；2.选用抗生素时往往只重视抗菌
11、药的治疗作用而忽选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应；视其不良反应；3.忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的药代动力学药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、组织分布）、药效学特点药效学特点（哪些为浓度依赖性抗（哪些为浓度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后抗生素后效应效应？）不了解；？）不了解；4.小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方；小病大治，
12、一味追求高档抗生素或开大处方；5.不合理联合应用抗生素。不合理联合应用抗生素。l投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及时间长短，及时间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药效学外，投药间隔以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系 l时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无（非浓度依赖，无PAE或很短）：青或很短）：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过缩短间
13、隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。时间。 l浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物（有较好的（有较好的PAE）：氨基糖甙类、喹）：氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间 。l介于时间、浓度依赖之间的药物介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的（非浓度依赖，有一定的PAE）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。 不同类抗生素的药效学特点不同类抗生素的药效学特点时间依赖型抗生素：时间依赖型抗
14、生素：PK/PD- -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 决定抗生素疗效的主要参数：血药浓度高决定抗生素疗效的主要参数：血药浓度高于于MIC的时间的时间 即即TMIC，要求达到，要求达到2次给药间隙时间的次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔。不应随意减少给药次数和延长给药间隔。 TMIC达到达到40%-50%时，细菌清除率可时，细菌清除率可达达85%以上。以上。时间依赖型抗生素：时间依赖型抗生素：PK/PD- -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l抗生素的血药浓度超过抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其倍以上时，其杀菌活性
15、即处于饱和，血药浓度再增高也杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用不会继续增加多少杀菌作用l当血药浓度低于当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长，时，细菌很快继续生长，而且抗生素压力选择下产生耐药株而且抗生素压力选择下产生耐药株l最佳用药方案：尽可能增大接触时间！最佳用药方案：尽可能增大接触时间！Scand J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995抗生素抗生素BA（%）给药间隔的多少给药间隔的多少%合适？合适？BA （ （%） ）B : Time above MIC 時間時間A: 给药给药間隔間隔 時間時間浓度依赖型抗生素：浓度依赖型抗生素：-氨
16、基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类l决定疗效的主要参数为峰值浓度决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积和药时曲线下面积(AUC24/MIC)l实验和临床资料显示：实验和临床资料显示： Cmax/MIC810， AUC24/MIC100-125可获得良好疗效，并可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株可防止在疗程中产生耐药突变株l目前主张每日一次给药，这样可以提高血药目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。浓度依赖型抗生素：浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类Conc.0TimeCmaxMICAUC2424 Hr良好疗效：良好疗效： Cmax/MIC810 AUC24/MIC100-12561218各类抗菌药物的适应证和注意各类抗菌药物的适应证和注意事项事项内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类碳青霉烯类碳青霉烯类单环菌素类单环菌素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抗抗 生生 素素大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类利
