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XX理工大学“绿色通道”缓缴学费申请表编号：学院：班级：填表日期：年月日姓名性别民族学生电话家庭地址省市区（县）号家庭电话申请缓交费用理由（家庭经济困难状况）交费情况本学年应缴费用元，已交学费：元尚不足费用：元，需申请缓缴学费：元缴费计划缴费方式生源地信用助学贷款：元自筹：元缴费时间年月到账年月前交清生人诺学本承以上信息属实，按期兑现承诺。如有违背，同意学校取消本人资助、奖助学金、评优评先等奖助资格。本人签名：家长签名：年月日班主任查核意见有无家庭所在地乡镇（街办）民政部门出具的家庭经济困难证明：有无口家庭主要困难原因：同意缓缴元班主任签名：年月日学院意见经审核，我院新生因家庭经济困难，暂时无法缴纳以上费用，同意本人申请。院领导签名：年月日学生处意见负责人签名：年月日校见学意分管校领导签章：年月日备注：I、已办理了生源地信用助学贷款的新生，请将贷款受理证明交班主任老师，以便办理回执。2、此表请於开学缴费前如实填写，一式二份,审批后一份交学生处，一份存财务处入档备查，并由学院做好缴费记录。
