玉溪市医疗保险定点零售药店申请表.docx

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附件3玉溪市医疗保险定点零售药店申请表申请单位:申请时间:玉溪市医疗保险中心药店名称上级主管部门营业执照号法定代表人所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及账号人员构成药学技术人员数其中:执业药师药师药士营业人员数其他人员数合计家员评意也专委会估见(印章)年月日疗险办构见医保经机意(印章)年月日

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