第二类医疗器械经营备案凭证补发表.docx

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附件10第二类医疗器械经营备案凭证补发表企业名称备案编号备案日期统一社会信用代码法定代表人企业负责人经营方式批发零售口批零兼营为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件补发遗失、损毁原因：本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人：（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。