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1、第七章第七章 内分泌代谢疾病病人的护理内分泌代谢疾病病人的护理第六节第六节糖尿病病人的护理糖尿病病人的护理 重点与难点重点与难点学习重点学习重点掌握掌握:DM临床表现；常用护理诊断及措施； DM健康指导。饮食护理，运动疗法的护理、病情观察及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。 熟悉熟悉：DM的病因、概念、处理要点。DKA抢救配合；DKA的诱因和身体状况。了解：糖尿病的病理、辅助检查 概念： 糖尿病糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。谢疾病群。病因与机制病因与机制
2、：遗传因素遗传因素+环境因素环境因素胰岛素分泌和胰岛素分泌和/或作或作用缺陷用缺陷代谢紊乱代谢紊乱血糖血糖。v临床特点临床特点：三多一少：多尿、多饮、多食及三多一少：多尿、多饮、多食及消瘦。消瘦。v 估计我国现有糖尿病病人约估计我国现有糖尿病病人约3千万千万，居世界，居世界第第2位，已成为严重威胁人类健康的位，已成为严重威胁人类健康的世界性公世界性公共卫生问题共卫生问题。 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症v大血管（心血管、脑血管、下肢血管）大血管（心血管、脑血管、下肢血管）v微血管（眼、肾、心肌病）微血管（眼、肾、心肌病）v神经神经v眼（黄斑病变、白内障、青光眼、虹膜睫状眼（黄斑病变、白内障、
3、青光眼、虹膜睫状体病变）等、体病变）等、v糖尿病足。糖尿病足。急性并发症急性并发症vDKA、v高渗性昏迷高渗性昏迷v急性感染。急性感染。【护理评估护理评估】(一) 健康史 详细询问病人有无糖尿病家族史 。 有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史。 了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。 【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1.代谢紊乱症群代谢紊乱症群 典型病人出现典型病人出现“三多一少三多一少”症状，即多尿、症状，即多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒 （包括外
4、（包括外阴瘙痒阴瘙痒 ）、感觉异常。）、感觉异常。 【护理评估护理评估】2.急性并发症急性并发症DKA机制机制：酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮）。诱因诱因 ：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2.急性并发症急性并发症DKA临床表现临床表现 ：前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。多尿多饮。中期：酸中毒时中期：酸中毒时表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡
5、、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷昏迷。也有少数病人表现为腹。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。痛等急腹症的表现。血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2.急性并发症急性并发症高渗性昏迷高渗性昏迷5070岁，约2/3病人DM病史不明显。诱因：感染、
6、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷。血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。尿糖强阳性，多无酮症。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2.急性并发症急性并发症感染感染 疖、痈，肺结核，肾盂肾炎和膀胱炎，足癣、体癣，真菌性阴道炎。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况3.慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变：脑、心及肢体动脉硬化。脑、心及肢
7、体动脉硬化。微血管病变微血管病变：肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病：肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明。肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明。神经病变神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。其他病变其他病变：白内障、青光眼、糖尿病足等。：白内障、青光眼、糖尿病足等。【护理评估护理评估】（三）（三）辅助检查辅助检查
8、 项目项目：血糖、尿糖测定血糖、尿糖测定 、OGTT 、GHbA1 、FA ，血胰岛，血胰岛素和素和C-肽测定。肽测定。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准：糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/d1）或或 空腹葡萄糖空腹葡萄糖7.0mmol/L（126mg/d1）或或 口服葡萄糖耐量试验中，口服葡萄糖耐量试验中，2h11.1mmol/L（200mg/d1）【护理评估护理评估】（四）（四）心理心理-社会状况社会状况 糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需终身治疗且须严格控制饮食，易致失去生活乐趣感，常自诉孤独无助，产生悲观情绪；部分病人持消极态度，
9、或缺乏信心不能坚持治疗；因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁，产生沮丧、恐惧心理。【护理评估护理评估】（五）（五）治疗要点治疗要点 强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。原则。 国际糖尿病联盟提出糖尿病治疗的国际糖尿病联盟提出糖尿病治疗的“五驾马车五驾马车”，包括包括饮食控制饮食控制、运动疗法运动疗法、血糖监测血糖监测、药物治疗药物治疗和和糖糖尿病教育尿病教育。 具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。础，根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。【护理诊断及合作性问题
10、】【护理诊断及合作性问题】1营养失调营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2有感染的危险有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。营养不良，微循环障碍等因素有关。3知识缺乏知识缺乏：缺乏糖尿病预防和自我护理知识。缺乏糖尿病预防和自我护理知识。4潜在并发症潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。酮症酸中毒、高渗性昏迷。【护理目标】【护理目标】 病人能接受糖尿病饮食，说出糖尿
11、病饮食的基本要求，自觉参与制定并执行饮食计划，体重、血糖恢复到正常范围；能采取适当措施预防和控制各种感染；病人对疾病有足够的认识和了解，掌握药物的使用方法。【护理措施】【护理措施】（一）（一） 饮食护理饮食护理计算总热量计算总热量 理想体重理想体重（kg）：身高（）：身高（cm）105。 热量热量（成人）：（成人）： 休息状态休息状态105125.5kJ/(kgd) （2530kcal/(kgd)）；）； 轻体力劳动轻体力劳动25.5146kJ/(kgd) （3035kcal/(kgd)）；）； 中度体力劳动中度体力劳动146167kJ/(kgd) （3540kcal/(kgd)）；）； 重体
12、力劳动重体力劳动167kJ/(kgd) （40kcal/(kgd)）以上。）以上。【护理措施】【护理措施】（一）（一） 饮食护理饮食护理碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物碳水化合物占占50%60%； 蛋白质蛋白质占占15%（0.81.2g/（kgd）；）； 脂肪脂肪占占30%。【护理措施】【护理措施】（一）（一） 饮食护理饮食护理每餐热量合理分配每餐热量合理分配 l/5、2/5、2/5或或 1/3、1/3、1/3或或 1/7、2/7、2/7、2/7。【护理措施】【护理措施】（一）（一） 饮食护理饮食护理食用膳食纤维食用膳食纤维：40g/d为宜。提倡食用绿叶
13、蔬为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。分低的水果等。【护理措施】【护理措施】（一）（一） 饮食护理饮食护理注意事项注意事项 按时进食。按时进食。 控制总热量。控制总热量。 限制甜食。限制甜食。 不宜空腹锻炼。不宜空腹锻炼。 监测体重。监测体重。【护理措施】【护理措施】（二）运动锻炼（二）运动锻炼 运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长期坚持。运动时防低血糖反应；做运动日记以期坚持。运动时防低血糖反应；做运动日记以便观察疗效和不良反应。便
14、观察疗效和不良反应。【护理措施】【护理措施】（三）病情观察（三）病情观察 监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低血糖等情况发生。血糖等情况发生。糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标 空腹空腹 非空腹非空腹理想理想 4.46.1 4.48.0 尚可尚可 7.0 10.0 差差 7.0 10.0 注：单位注：单位mmol/L 【护理措施】【护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物四类药物促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂： 磺脲类：
15、磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲类：非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈 双胍类：双胍类：二甲双胍二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 【护理措施】【护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物促胰岛素分泌剂 胰岛胰岛B细胞表面受体结合，促进胰岛素释细胞表面受体结合，促进胰岛素释放，同时胰岛素的敏感性。磺脲类
16、以低血糖反放，同时胰岛素的敏感性。磺脲类以低血糖反应为主应为主 。从小剂量开始，餐前半小时服用；。从小剂量开始，餐前半小时服用；孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。【护理措施】【护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物双胍类 增加外周组织摄取和利用葡萄糖，减轻增加外周组织摄取和利用葡萄糖，减轻胰岛素抵抗。不良反应以胃肠道反应为主，严胰岛素抵抗。不良反应以胃肠道反应为主，严重者可致乳酸性酸中毒重者可致乳酸性酸中毒 。餐中或餐后服药可。餐中或餐后服药可减轻不良反应；肝肾功能不全、心衰、缺氧、减轻不良反应；肝肾功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女禁用妇女禁用 。【护理措施】【护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物葡萄糖苷酶抑制剂 抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹胀、糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹胀、腹泻。餐前腹泻。餐前030min内服用或进餐时嚼服；
