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1、 解读细菌药敏报告解读细菌药敏报告 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物临床药师小讲课临床药师小讲课抗菌药物的选择抗菌药物的选择 抗感染治疗的过程是处理抗感染治疗的过程是处理菌菌、药药、人人三者三者之间的之间的关系关系 1.首首先应明确先应明确病原病原菌菌及病原菌及病原菌对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感染成败的关键染成败的关键。 2.抗菌药抗菌药物物应应选择选择对对病原菌选择性高、病原菌选择性高、抗菌作用强抗菌作用强且且安全的品种，即安全的品种，即采用最佳治疗方案采用最佳治疗方案。 3.而对于而对于患者患者必须考虑个体特殊的生理病理状态，实行个体化给药必须考虑个
2、体特殊的生理病理状态，实行个体化给药。经验性治疗和目标治疗的统一 采集合格标本进行微生物学检查在明确感染部位后，不应急于给予抗菌药物，而应尽早确定病原菌 开始经验性抗感染治疗 目标治疗常用的细菌培养方法常用的细菌培养方法细菌培养是病原菌检测最主要、最常用的方法 痰痰培养培养 血培养 尿培养 脑脊液培养脑脊液培养 脓液培养 内置导管培养 浆膜腔液培养药敏试验的目的：药敏试验的目的： 使用体外试验的方法检测细菌的耐药性使用体外试验的方法检测细菌的耐药性 预测抗菌药物的临床治疗效果预测抗菌药物的临床治疗效果 为临床医生选择抗菌药物提供依据为临床医生选择抗菌药物提供依据-实施个体化治疗。实施个体化治疗
3、。药敏报告单的基本信息药敏报告单的基本信息 细菌名称、药敏方法细菌名称、药敏方法 药物种类的选择（药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏试验天然耐药的抗菌药物不做药敏试验） 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性性药敏试验药物选择原则药敏试验药物选择原则l具有代表性具有代表性：具有代表性及对同类：具有代表性及对同类 药物有提示作用；药物有提示作用；l具有预报性具有预报性：选择合适的药物作药敏试：选择合适的药物作药敏试 验，可对其它抗菌药验，可
4、对其它抗菌药有预报作用；有预报作用；l具有特殊性具有特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药进行试：选择感染部位有较高浓度的抗菌药进行试 验，验，有利于临床治疗。有利于临床治疗。细菌药敏结果的解读细菌药敏结果的解读n 敏感（敏感（S S）：表示在感染部位使用：表示在感染部位使用推荐剂量推荐剂量时，该菌株被抗微生物药物浓度所达时，该菌株被抗微生物药物浓度所达到的水平所抑制。到的水平所抑制。 中介、中敏（中介、中敏（I I）：表示药物在：表示药物在生理浓集部位生理浓集部位具有临床效力具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类如尿液中的喹诺酮类和和 内酰胺类内酰胺类)或者可用或者可用高于正常剂量高于正常剂量的药
5、物进行治疗的药物进行治疗(如如 内酰胺类内酰胺类) 。 耐药（耐药（R R）：按：按常规剂量给药常规剂量给药，在感染部位，在感染部位该菌株不能被抗微生物药物浓度所达该菌株不能被抗微生物药物浓度所达到的水平所抑制。到的水平所抑制。 “耐药耐药”不等于临床选用必定无效不等于临床选用必定无效，“耐药耐药”是指常用剂量下血药浓度低于该菌是指常用剂量下血药浓度低于该菌的的MIC，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（MIC）的部位，仍可奏效。的部位，仍可奏效。常见细菌的耐药特性常见细菌的耐药特性 天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐
6、药）：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，具有种属特异性。可代代相传，具有种属特异性。 获得性耐药获得性耐药：细菌对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选：细菌对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构（产水解择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构（产水解酶、生物被膜、外排系统），以逃避抗生素的追杀或扼制。酶、生物被膜、外排系统），以逃避抗生素的追杀或扼制。 由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生。由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生。耐药特征的定义耐药特征的定义 MDR
7、 (多重耐药)对3类抗生素耐药 XDR (泛耐药)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药 PDR (全耐药)对所有抗生素耐药* 非非MDRPDRRMDRXDR葡萄球菌耐药特征及合理用药葡萄球菌耐药特征及合理用药天然耐药天然耐药：氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，头孢他啶氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，头孢他啶耐药模式耐药模式耐药机制耐药机制耐药谱耐药谱治疗用药治疗用药青霉素青霉素 R苯唑西林苯唑西林S可能产生可能产生-内酰胺酶内酰胺酶 （BLA）对对BLABLA不稳定的青霉素类：阿莫不稳定的青霉素类：阿莫西林、羧苄西林、氨苄西林、西林、羧苄西林、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西替卡西林、哌拉
8、西林、美洛西林林对对BLABLA稳定的青霉素类稳定的青霉素类（甲氧、苯唑、氯唑西林）；（甲氧、苯唑、氯唑西林）；- -内酰胺酶抑制剂复合药；内酰胺酶抑制剂复合药；一代头孢菌素类；其他敏感药物一代头孢菌素类；其他敏感药物（克林、大环内酯类）等（克林、大环内酯类）等苯唑西林苯唑西林R头孢西丁头孢西丁R耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 （MRS）- -内酰胺类及其复合制剂内酰胺类及其复合制剂轻、中度感染：轻、中度感染：根据药敏，选择磺根据药敏，选择磺胺或多西环素胺或多西环素 利福平利福平重度感染：重度感染：万古霉素万古霉素或替考拉宁或替考拉宁 利利福平福平肺炎链球菌耐药特征及合理用药肺炎链球菌耐
9、药特征及合理用药耐药模式耐药模式耐药机制耐药机制治疗用药治疗用药青霉素青霉素 S首选：首选：青霉素，氨苄青霉素青霉素，氨苄青霉素过敏：过敏：根据药敏结果选择根据药敏结果选择 红霉素、克林霉素等红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：重症或脑膜炎：头孢曲松，头孢曲松， 美罗培南、美罗培南、 万古霉素万古霉素青霉素青霉素 R耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌（细菌细胞内膜上与抗菌药结（细菌细胞内膜上与抗菌药结合部位的靶蛋白改变物，降低合部位的靶蛋白改变物，降低与抗菌药物亲和力，导致抗菌与抗菌药物亲和力，导致抗菌药物活性丧失）药物活性丧失）万古霉素万古霉素 利福平利福平大剂量头孢曲松大剂量头孢曲松/ /头
10、孢噻肟头孢噻肟亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类氟喹诺酮类大肠、肺克、奇异变形菌合理用药大肠、肺克、奇异变形菌合理用药耐药模式耐药模式耐药机制耐药机制耐药谱耐药谱治疗用药治疗用药 非非ESBL菌菌一般感染：二代、三代头孢一般感染：二代、三代头孢氨基氨基糖苷，氟喹诺酮糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢 产产ESBL菌菌产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 所有广谱青霉素，所有广谱青霉素， 一、二、三、四代一、二、三、四代头孢菌素，氨曲南头孢菌素，氨曲南碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头霉素类抗生素头霉素类抗生素 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类
11、抗生素铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨苄西林、阿莫西林天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素耐药模式耐药模式耐药机制耐药机制耐药谱耐药谱治疗用药治疗用药大多敏感大多敏感敏感株敏感株 根据药敏根据药敏青霉素类：替卡西林、哌拉西林青霉素类：替卡西林、哌拉西林三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素亚胺培南、环丙沙星、氨曲南亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根
12、据药敏，一般联合用药根据药敏，一般联合用药抗假单胞菌抗菌药抗假单胞菌抗菌药物及含酶抑制剂物及含酶抑制剂R高产染色体介导高产染色体介导AmpC酶（酶（I型-内酰氨酶)替卡西林、替卡西林替卡西林、替卡西林/ /棒酸、棒酸、哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/ /他唑他唑巴坦、氨曲南、头孢他啶巴坦、氨曲南、头孢他啶等等碳青霉烯类碳青霉烯类头孢吡肟头孢吡肟 阿米卡星；阿米卡星；MDR复杂复杂多重耐药、泛耐药、多重耐药、泛耐药、米诺环素，多西环素米诺环素，多西环素大剂量舒巴坦大剂量舒巴坦联合用药联合用药鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨苄西林、阿莫西林天然耐药：氨
13、苄西林、阿莫西林/ /克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素、磷霉素替加环素、磷霉素耐药模式耐药模式耐药机制耐药机制耐药谱耐药谱治疗用药治疗用药MDR复杂（外膜通透性、复杂（外膜通透性、产产OXA型型-内酰胺酶、内酰胺酶、碳青霉烯酶等）碳青霉烯酶等）多重耐药、多重耐药、泛耐药泛耐药、多粘菌素多粘菌素B B（E E）米诺环素，多西米诺环素，多西环素环素大剂量舒巴坦大剂量舒巴坦替加环素替加环素联合用药联合用药 临床交流中常见问题临床交流中常见问题1 1、药敏试验中没做我们想用的药物？、药敏试验中没
14、做我们想用的药物？l可能是天然耐药可能是天然耐药l可能是药物的敏感性被其他药物所预报可能是药物的敏感性被其他药物所预报举举 例例菌属菌属测定药物测定药物预报药物预报药物嗜血杆菌属嗜血杆菌属氨苄西林氨苄西林 S阿莫西林阿莫西林S肺炎链球菌肺炎链球菌左氧氟沙星左氧氟沙星S莫西沙星莫西沙星S青霉素青霉素MIC0.06氨苄西林、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟、头孢呋辛、亚胺培南等氨苄西林、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟、头孢呋辛、亚胺培南等S四环素四环素 S多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素S红霉素红霉素 S/R阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素S/R2.2.是否能将所用的药都做药
15、敏试验是否能将所用的药都做药敏试验l没有必要：没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性。抗菌药物的敏感性。l没有可能：没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。3.3.培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？l培养阳性培养阳性不一定是感染，可能标本污染，可能为定植菌。不一定是感染，可能标本污染，可能为定植菌。l任何结果必须结合临床情况进行评价。任何结果必须结合临床情况进行评价。l
16、感染部位的感染部位的外科治疗外科治疗（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更加重要。加重要。l改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。乱，低蛋白血症，高血糖等。4.4.选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，但并不等同；一般来说，耐药治疗体外药敏试验只能预测体内治疗效果，但并不等同；一般来说，耐药治疗无效，敏感无效，敏感治疗有效治疗有效。l可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）l细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药，美国临床实验室标准化协会有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药，美国临床实验室标准化协会( (CLSI)CLSI)提示，下列提示，下列细菌细菌3 3天内即可发展为耐药，临床治疗天内即可发展为耐药，临床治疗3-43-4天后，应重新分离细菌做药敏试验（肠杆菌属、天后，应重新分
