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1、起搏阈值升高的临床分析前言n起搏器植入术后急性期内起搏器植入术后急性期内（1-21-2周）少部分患者会出周）少部分患者会出现现起搏功能不良起搏功能不良，表现为，表现为间断性或持续性起搏失夺间断性或持续性起搏失夺获，也可有部分获，也可有部分感知不良感知不良n原因很多：原因很多： 其中最常见、最易混淆的其中最常见、最易混淆的原因是原因是急性期起搏阈值升急性期起搏阈值升高高和电极脱位和电极脱位一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征二、影响起搏阈值变化的常见因素二、影响起搏阈值变化的常见因素三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别
2、及处理一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征二、影响起搏阈值变化的常见因素二、影响起搏阈值变化的常见因素三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理起搏器植入术后起搏阈值变化的特征n起搏阈值的定义：起搏阈值的定义： 是指能够持续夺是指能够持续夺获心肌的获心肌的最小起搏能最小起搏能量量，正常植入后起搏，正常植入后起搏电极的阈值存在一定电极的阈值存在一定的波动和变化。的波动和变化。 1. 1. 起搏器术后电极起搏阈值的变化起搏器术后电极起搏阈值的变化WeeksMonths123423456100200300起搏器植入术后起搏
3、阈值变化的特征n起搏阈值变化的规律起搏阈值变化的规律 正常情况下，起搏电极植入后，正常情况下，起搏电极植入后， 24h24h之内之内：起搏阈值：起搏阈值变化较小变化较小，甚至有，甚至有轻微降低轻微降低 7-10d7-10d：与电极接触的心肌组织发生损伤、：与电极接触的心肌组织发生损伤、 坏死、炎性反应、纤维素渗出等病坏死、炎性反应、纤维素渗出等病 理生理改变，起搏阈值会理生理改变，起搏阈值会逐渐或快逐渐或快 速升高速升高 2 2周左右周左右：起搏阈值的：起搏阈值的升高达到高峰升高达到高峰， 以后以后逐渐下降逐渐下降 3 3个月后个月后：起搏阈值起搏阈值趋于稳定趋于稳定。 近年来随着激素化电极的
4、应用，这种急性期起近年来随着激素化电极的应用，这种急性期起搏阈值升高的幅度明显减小。搏阈值升高的幅度明显减小。3.53.02.52.01.51.00.504812162024 26 28323640444852l ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll lAmplitude (Volt)Weeks起搏阈值起搏阈值激素电极激素电极起搏器植入术后起搏阈值变化的特征n起搏阈值变化的表现形式起搏阈值变化的表现形式： 起搏阈值不变起搏阈值不变 起搏阈值起搏阈值一过性升高一过性升高 正常的急性期阈值升高正常的急性期阈值升
5、高 起搏阈值起搏阈值持续性升高持续性升高 脱位、微脱位脱位、微脱位 电极断裂电极断裂 电极穿孔电极穿孔 其他其他一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征二、影响起搏阈值变化的常见因素二、影响起搏阈值变化的常见因素三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理影响起搏阈值变化的常见因素二、影响起搏阈值变化的常见因素二、影响起搏阈值变化的常见因素 急性心肌缺血：急性心肌缺血：冠心病患者在起搏器植入术冠心病患者在起搏器植入术后的任何时间都可出现急性心肌缺血，特别后的任何时间都可出现急性心肌缺血，特别是缺血的部位临近起搏电极时，可能
6、引起起是缺血的部位临近起搏电极时，可能引起起搏阈值的升高搏阈值的升高 心力衰竭：心力衰竭：不同状态，起搏阈值变化不同不同状态，起搏阈值变化不同 高血钾高血钾 部分抗心律失常药物：部分抗心律失常药物：目前已证明利多卡因、目前已证明利多卡因、氟卡胺、普罗帕酮等可引起起搏阈值的升高；氟卡胺、普罗帕酮等可引起起搏阈值的升高； 电极脱位：电极脱位：是导致起搏阈值快速升高常是导致起搏阈值快速升高常见的原因，明显的电极脱位可以通过见的原因，明显的电极脱位可以通过X线影像证实线影像证实电极与脉冲发生器之间连接松动：电极与脉冲发生器之间连接松动：可导可导致间断起搏阈值升高或完全性失夺获，致间断起搏阈值升高或完全
7、性失夺获，常与上肢活动和囊袋局部的运动相关，常与上肢活动和囊袋局部的运动相关，当用手触动囊袋或摇动起搏器时最易发当用手触动囊袋或摇动起搏器时最易发生生间歇性失夺获现象间歇性失夺获现象；影响起搏阈值变化的常见因素患者，女，患者，女，3838岁，因岁，因SSSSSS置入置入DDDDDD起搏器，起搏器，2 2年后出现心房电极阈值升高，偶有跳动感年后出现心房电极阈值升高，偶有跳动感电极穿孔：电极穿孔：除表现为起搏阈值升高或除表现为起搏阈值升高或失夺获外，通常伴有明显的胸痛，甚失夺获外，通常伴有明显的胸痛，甚至有心包积液或心包填塞的临床表现，至有心包积液或心包填塞的临床表现，影像中可以见影像中可以见穿孔
8、电极头端位于心影穿孔电极头端位于心影之外之外；电极部分断裂：电极部分断裂：表现为起搏阈值升高、表现为起搏阈值升高、电极阻抗下降和局部跳动感电极阻抗下降和局部跳动感。影响起搏阈值变化的常见因素 心肌渐进性纤维化心肌渐进性纤维化n随起搏植入时间延长，局部心肌纤随起搏植入时间延长，局部心肌纤维化，阈值可逐渐升高。维化，阈值可逐渐升高。起搏性心肌病起搏性心肌病n长期、高比例的右室心尖部起搏可长期、高比例的右室心尖部起搏可导致心室重构，心功能下降，由于导致心室重构，心功能下降，由于心肌的基本状态发生改变，心肌的心肌的基本状态发生改变，心肌的起搏阈值可以升高起搏阈值可以升高影响起搏阈值变化的常见因素一、起
9、搏器植入术后起搏阈值变化的特征一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征二、影响起搏阈值变化的常见因素二、影响起搏阈值变化的常见因素三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理急性期起搏阈值升高与微脱位三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理（一）急性期起搏阈值升高（一）急性期起搏阈值升高1.1.急性期起搏阈值的升高是起搏电极植入后正常急性期起搏阈值的升高是起搏电极植入后正常 的变化过程，其临床特点表现为：的变化过程，其临床特点表现为： （1 1）起搏器术后）起搏器术后24h24h开始升高，开始升高，2 2周达高峰，
10、周达高峰， 4-64-6周后下降周后下降 （2 2）起搏阈值升高的幅度通常为起搏电极植入）起搏阈值升高的幅度通常为起搏电极植入 时阈值时阈值2-52-5倍倍，不超过不超过1010倍倍； （3 3）X X线影像下，可见线影像下，可见电极弧度适中电极弧度适中，电极头端电极头端 位置不动位置不动； （4 4）随访期间）随访期间阈值有逐渐下降阈值有逐渐下降的趋势。的趋势。阈值短阈值短暂升高暂升高急性期起搏阈值升高和微脱位急性期起搏阈值升高与微脱位2. 2. 急性期起搏阈值升高的处理急性期起搏阈值升高的处理 （1 1）调整起搏参数：）调整起搏参数： 升高起搏电压、或增加脉宽升高起搏电压、或增加脉宽 若同
11、时伴有感知功能不良，若同时伴有感知功能不良， 也可提高感知灵敏度。也可提高感知灵敏度。 （2 2）药物：必要时可以给予适量的激）药物：必要时可以给予适量的激 素治疗，减少炎性反应和素治疗，减少炎性反应和 渗出。渗出。 地塞米松地塞米松5-10mg/d5-10mg/d 强的松强的松30mg/d30mg/d 连续使用连续使用5-7d5-7d。三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理（二）起搏电极微脱位：（二）起搏电极微脱位： 1. 起搏电极微脱位的临床特点：起搏电极微脱位的临床特点： （1 1）可以发生在任何时间）可以发生在任何时间 没有急性期起搏阈值升
12、高的变化规律没有急性期起搏阈值升高的变化规律 最常见于术后最常见于术后24h24h患者下地活动后患者下地活动后 （2 2）明显诱因：剧烈咳嗽、用力深呼吸等）明显诱因：剧烈咳嗽、用力深呼吸等 （3 3）初期应用双极电极，固定经验不足时易发生，）初期应用双极电极，固定经验不足时易发生， 另外电极结扎不牢固是电极微脱位的常见原因。另外电极结扎不牢固是电极微脱位的常见原因。急性期起搏阈值升高和微脱位三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理（二）起搏电极微脱位：（二）起搏电极微脱位： 1. 1. 起搏电极微脱位的临床特点：起搏电极微脱位的临床特点： （4 4）
13、预留不足：导致深呼吸时电极微脱位）预留不足：导致深呼吸时电极微脱位 起搏或感知不良与呼吸运动起搏或感知不良与呼吸运动 相关相关 （5 5）阈值升高明显：）阈值升高明显： 常大于常大于5-105-10倍倍植入阈值，植入阈值， 有逐渐升高的现象，没有下降趋势。有逐渐升高的现象，没有下降趋势。急性期起搏阈值升高和微脱位深吸气阈值升高阈值升高急性期起搏阈值升高和微脱位小 结n急性期阈值升高和微脱位鉴别急性期阈值升高和微脱位鉴别的关键主要是发生的时的关键主要是发生的时间、阈值升高的幅度、影像中电极预留程度以及电极间、阈值升高的幅度、影像中电极预留程度以及电极固定的可靠性，仔细观察和评价患者的临床特征有助固定的可靠性，仔细观察和评价患者的临床特征有助于识别这两种情况，减少起搏器患者术后的并发症。于识别这两种情况，减少起搏器患者术后的并发症。谢谢
