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1、 重症肌无力 重症肌无力l 乙酰胆碱受体抗体AChR-Ab介导的l细胞免疫依赖l补体参与的l一种神经肌肉接头NMJ处传递障碍l自身免疫性疾病MGl病变主要累及主要累及uNMJ突触后膜上乙酰胆碱受体AChRu临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳u呈波动性肌无力u活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重特点MGlMG在一般人群中发病率为8-20 10万l患病率为5010万l估计我国应有60万病人l南方发病率较高 病因及发病机制lEAMG模型Lewis大鼠血清l可测到AChR-Abl证明该抗体结合部位l就在突触后膜AChR病因及发病机制l免疫荧光法检测EAMC的Lewis大鼠突触后膜lAChR数目大量减少l证
2、明MG的发病机制为体内产生的AChR-Abl在补体参与下与AChR发生应答l足够循环抗体能使80的肌肉AChR达到饱和l经由补体介导细胞膜溶解作用l使AChR大量破坏l导致突触后膜传递障碍而产生肌无力病因及发病机制l8090MG外周血l检测到AChR特异性抗体l在其他肌无力中一般不易检出l因此对诊断本病有特征性意义病因及发病机制l MC患者中，胸腺胸腺几乎都有异常l10-15MG患者合并胸腺瘤l约70患者有胸腺肥大l淋巴滤泡增生lAChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生病因及发病机制在胸腺中已检到AChR亚单位的mRNA在正常和增生的胸腺中都能发现“肌样细”具有横纹肌并载有AChR肌样细胞表面
3、的AChR构型发生变化刺激机体的免疫系统产生AChR-Ab病因及发病机制l终板AChR抗原免疫原性的改变也l是可能的诱发因素lMG患者常合并其他自身免疫性疾病l如甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮l类风湿性关节炎、恶性贫血和天疱疮lMG是一种自身免疫病病因及发病机制lMG患者lHLA基因型B8 、DR3 、DQB1的频率较高l提示其发病可能与遗传因素有关 病 理l约70成人型MG患者的胸腺不退化l重量重，腺体有淋巴细胞增殖l10MG患者的胸腺l含有淋巴上皮细胞型的胸腺瘤 病 理l50病例肌肉内有淋巴细胞聚集l其周围有小坏死灶l但无周围血管受累l少数病例，尤其是无胸腺瘤的患者l有散在的肌纤维坏死伴炎
4、性细胞浸润病理病理l神经肌肉接头改变明显l突触后膜皱褶丧失或减少l突触间隙加宽l在残余的突触皱褶中l用免疫化学方法l可证实有抗体和免疫复合物存在临床表现 女性多于男性 任何年龄组均可发病 40岁前女性患病率为男性的2-3倍 中年起病， 男性多 10岁前发病10%临床表现l起病隐袭l首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹l如眼睑下垂、斜视和凝视l重者眼球运动明显受限l甚至眼球固定临床表现临床表现l瞳孔括约肌不受累l双侧眼症状多不对称l10岁以下小儿眼肌受损较为常见临床表现l主要临床特征l受累肌肉呈病态疲劳l连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪l休息后好转l晨轻暮重l面肌，延髓肌等受累临床表现临床表现l面肌皱
5、纹减少，表情动作困难l闭眼和示齿无力l连续咀嚼困难，进食经常中断l构音障碍、饮水反呛l吞咽困难、声音嘶哑或带鼻音l颈肌受损时抬头困难l肢体无力很少单独出现l一般上肢重于下肢，近端重于远端 临床表现l呼吸肌、膈肌受累l咳嗽无力、呼吸困难l重症可因呼吸麻痹l或继发吸人性肺炎而死亡l心肌偶可受累，常引起突然死亡临床表现临床表现l一般平滑肌和膀胱括约肌均不受累l情绪波动和系统性疾病可加重症状l药理学特点l胆碱酯酶抑制剂治疗有效l对箭毒类药物的超敏感性箭毒类药物的超敏感性 临床表现 -危象 l急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能即危象，发生后
6、如不及时致不能维持换气功能即危象，发生后如不及时抢救可危及病人生命抢救可危及病人生命l危象是MG死亡的常见原因 l感染或手术如胸腺切除术可诱发危象 临床分型 lOsserman分型 l被国内外广泛采用l便于临床治疗分期和预后判断临床分型l I型：眼肌型15-20l仅眼肌受累。lA型：轻度全身型30l进展缓慢，无危象l可合并眼肌受累l对药物敏感临床分型lB型：中度全身型 25l骨骼肌和延髓部肌肉严重受累l但无危象l药物敏感性欠佳。 临床分型l型：重症急进型 15l症状危重，进展迅速l在数周至数月内达到高峰，危象l药效差l胸腺瘤高发l常需做气管切开或借助呼吸机辅助呼吸l死亡率高。临床分型l 型：迟
7、发重症型(10)l症状同型l但从上述I类发展为a，b型l经2年以上的进展期逐渐发展而来 ： MG的其他分型 l青少年型和成人型：lMG常见于20-40岁l新生儿MG：l约12MG母亲的新生儿l吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪、呼吸功能不全的典型症状l生后48小时内出现症状l持续数日至数周，症状逐步改善l直至完全消失临床分型l先天性MG：l婴儿期，少见，但症状严重l药源性MG：l可发生在用青霉胺治疗 实验室检查l血、尿和脑脊液常规检查均正常lCT可发现胸腺瘤，常见于年龄大于40岁l电生理检查可见特征性异常实验室检查l3Hz或5Hz重复电刺激时l约90全身型MG出现衰减反应l微小终板电位降低l单纤维肌
8、电图显示颤抖Jitter增宽或阻滞l阻滞数目在MG肌肉中增加 正正 常常 M G 实验室检查l全身型 肌肉AChR-Ab检测l阳性率为85-90l一般无假阳性l一些眼肌型、胸腺瘤切除后缓解期患者l甚至有严重症状者可能测不出抗体l抗体滴度与临床症状不一致l临床完全缓解的患者其抗体滴度可能很高实验室检查l肌纤蛋白l如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白抗体l可见于85胸腺瘤患者l是某些胸腺瘤最早表现l抗核杭体、类风湿因子、甲状腺抗体多见 诊断及鉴别诊断l根据病变主要侵犯骨骼肌l症状波动性及晨轻暮重的特点诊断不难l下述检查有助于确诊 诊断及鉴别诊断l(1)疲劳试验Jolly试验：l受累肌肉重复活动后肌无力明
9、显加重l (2)高滴度AChR-Ab支持MC的诊断l但正常滴度不能排除诊断l其特异性可达99以上l敏感性为88 诊断及鉴别诊断l(3)神经重复频率刺激检查：l常规检查分别用低频2-3Hz和5Hz和高频10Hz以上重复刺激尺神经、腋神经或面神经l如出现动作电位波幅递减10以上为阳性l约80MC患者于低频刺激时出现阳性反应l应在停用新斯的明24小时后检查l否则可出现假阴性 诊断及鉴别诊断l (4)抗胆碱酯酶药物试验：l新斯的明试验： 新斯的明1-2mg肌注，20分钟后肌力改善为阳性，可持续2小时，因其所需时间较长，主要用于对肢体、呼吸肌的评估；可同时肌注阿托晶04mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应
10、诊断及鉴别诊断l腾喜龙Tensilon试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1m1，起始量2mg静注，以后15秒加3mg，另15秒加5mg至总量10mg。30秒内观察肌力的改善，并持续数分钟，症状迅速缓解为阳性。由于见效快，该药主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估 临床需要与以下疾病进行鉴别l伴有口咽、肢体肌无力的疾病，如进行性肌营养不良、肌萎缩侧索硬化、神经症或甲亢引起的肌无力；其他原因引起的眼肌麻痹；眼肌痉挛偶见伴有轻度眼肌无力，但其眼睑闭合力弱涉及上、下睑。lLambert-Eaton综合征：与MG的鉴别要点如表17-1：临床需要与以下疾病进行鉴别l (3)肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤
11、所引起的神经肌肉传递障碍，用新斯的明或腾喜龙后临床症状也会改善。这些疾病都有明确的病史，如肉毒杆菌中毒有流行病史，其毒素作用在突触前膜，影响NMJ传递功能，出现骨骼肌瘫痪；应及时给予盐酸胍治疗，静注葡萄糖和生理盐水 治 疗l抗胆碱酯酶药物 l常用新斯的明l吡啶斯的明l安贝氯胺(酶抑宁)治疗治疗l吡啶斯的明最常用l副作用较小l成人起始量60mg口服，每4小时一次l可根据临床表现增加剂量l若病人有饮食困难可在饭前30分钟服药l如病人晨起行走困难l可在起床前服长效吡啶斯的明180mg 治 疗l抗胆碱酯酶药物其毒蕈碱样副作用l腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎l支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等l预先
12、给予阿托品0。4mg可缓解其毒蕈碱症状l阿托品过量可引起精神症状l无证据表明两药合用比单药治疗效果更好治疗治疗l抗胆碱酯酶药物l该药疗效虽好，但有局限性l如眼肌型用药后眼睑下垂可改善l但有些患者复视常持续存l在全身型MG症状可明显改善l但难以消除病因治疗l肾上腺皮质类固醇类l通常对所有年龄的中至重度MG病人l特别是40岁以上的成年人有效l不论其是否做过胸腺切除l且较安全肾上腺皮质类固醇类肾上腺皮质类固醇类治疗治疗l常同时合用抗胆碱酯酶药l常用于胸腺切除术的术前处理l或因手术疗效出现较晚l胸腺切除术后的过渡期也可使用l用此疗法的病人应摄人高蛋白、低糖l并补充含钾丰富的饮食，必要时需服用制酸药l目
13、前采用的治疗方法有三种病因治疗肾上腺皮质类固醇类的治疗方法有三种l大剂量递减隔日疗法l小剂量递增隔日疗法l大剂量冲击疗法病因治疗l免疫抑制剂：l激素治疗半年内无改善，应考虑选用l硫唑嘌呤l成人初始剂量13mgkgdl维持量3mgkgdl也可用环磷酰胺免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗l与食物一起服用以防恶心l需注意其骨髓抑制及感染易感性l应定期检查血象l一旦白细胞低于3X109 L 即停用l还应注意肝、肾功能 病因治疗l血浆置换：l常用于胸腺切除的术前处理l以避免或改善术后呼吸危象l也用于其他类型的危象l使绝大多数患者症状有程度不等改善l疗效可持续数日或数月l该法安全，但费用昂贵 病因治疗l免疫球蛋
14、白：l04gkgd静脉滴注，连用5日疗法l用于各种类型危象l副作用有头痛、感冒样症状l1-2天内症状可缓解l该法较血浆置换简单易行l两种疗法在病情加重时都可使用 病因治疗l胸腺切除：l全身型MG多适于做胸腺切除l约80无胸腺瘤患者术后l症状也可消失或缓解胸腺切除胸腺切除l胸腺切除术的疗效l常在数月或数年后显现l故该疗法并非应急治疗l尽管此手术较安全，但仍要慎重l症状严重者一般不宜手术治疗l可增加死亡率胸腺切除胸腺切除l儿童或年龄大于65岁患者l手术指征应个体化l眼肌型除非有胸腺瘤一般不适合手术l但有复视的眼肌型可考虑胸腺切除 危象的处理 一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管切开，用人工呼吸
15、器辅助呼吸 肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象 危象的处理 肌无力危象 l最常见，约1MG患者出现，常因抗胆碱酯酶药量不足引起l注射腾喜龙后症状减轻可证实l构音障碍、吞咽困难和呼吸肌无力的患者易出现肌无力危象l危象也常发生在肺部感染或大手术后 危象的处理 胆碱能危象cholinergic crisisl抗胆碱酯酶药过量所致。患者肌无力加重，出现肌束震颤及毒蕈碱样反应l静注腾喜龙2mg如症状加重l立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排出后应重新调整剂量，或改用其他疗法。 l气管插管和正压呼吸开始后应停用胆碱能药物，避免刺激呼吸道分泌物增加。维持呼吸功能、预防及控制感染直到患者从危象中自然康复。危象的处理危象的处理 危象的处理 反拗危象地brittle crisisl抗胆碱酯酶药不敏感所致l腾喜龙试验无反应l应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持。可改用其他疗法 危象的处理 l危象的处理过程中应保证气管切开护理的无菌操作、雾化吸人、及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功的关键
