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1、附件5转化省内高校院所高价值发明专利补助申报书企业名称:（盖章）联系人：联系电话:电子邮箱:联系地址:黑龙江省知识产权局制申报企业基本情况企业全称统一社会信用代码法定代表人联系电话经济类型口国有独资企业（口有限责任公司口股份有限公司口其他企业）口国有控股企业（口有限责任公司股份有限公司口其他企业）口非国有控股企业（口有限责任公司股份有限公司口其他企业）企业类型专精特新企业（口是口否）知识产权示范、优势及试点企业（口是口否）高新技术企业（口是口否）产业领域开户名开户银行银行账号转让、许可或作价入股情况序号专利号及专利名称出让单位性质合同金额（万元）（条目可增加）（转让、许可、作价入股）合计申报材
2、料口出让事业单位法人证书（副本）复印件（需加盖公章）； 专利转让或许可合同复印件； 申报企业提供著录项目变更手续合格通知书、专利实施许可合同备案证明、或与作价入股有关公司章程等材料复印件； 申报企业以转让、许可方式发生转化的，提供专利转让费或许可费的发票或银行转账证明复印件；申报企业以专利权作价入股方式发生转化的，提供专利评估报告或专利作价入股协议等入股价格证明材料。专利实施情况1、专利名称：实施情况：请具体写明与本企业哪件产品相关，产生了怎样的效果和经济效益。2、专利名称：实施情况：（可根据实际情况增加条目及说明内容）申报企业承诺书我公司该申报项目未获得同类财政奖励、补助资金，提交的材料真实、准确、可靠,材料中所涉及的文件、证件及有关附件真实有效，复印件与原件一致，对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。负责人签字：申报单位（盖章）年月日市地知识产权部门审核意见审核单位（盖章）年月日
