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绵阳市中医医院住院医师规范化培训报名表（2023年）报名类别（选择打勾）：L中医6上院医师规培口2.中医全科医师规培口姓名出生日期贴寸彩照（不限照片底色）性另IJ籍贯族健康状况政治面貌婚姻状况既往病史毕业学校所学专业毕业时间外语水平学历学位身份证号有无执业资格证培训科别志愿第一：第二：第三：生源地：省市县、区工作单位：家庭住址：家庭电话：邮编：本人联系方式手机通讯地址E-mail其它方式工作（实习）经历临床工作起止时间时间长度医院名称医院级别科室职务证明人证明人现任何职备注参加住院医师培训最大的几点愿望参加住院医师培训最大的几点顾虑履历（需包括高中及以上学历）年月日至年月日在何学校（单位）何种学历（职业、职务）单位意见（单位委培学员的送培单位需填写并盖章）送培意见：送培单位（单位盖章）：年月日备注
